Approche rétroclaviculaire vs approche infraclaviculaire pour l'anesthésie par bloc plexique du membre supérieur

Expérimental: Bloc rétroclaviculaire échoguidé

Les patients affectés à ce groupe recevront un bloc du plexus brachial rétroclaviculaire guidé par échographie

Autre: Bloc rétroclaviculaire échoguidé

Bloc rétroclaviculaire échoguidé pour chirurgie de l'avant-bras ou de la main

Comparateur actif: Bloc sous-claviculaire échoguidé

Les patients affectés à ce groupe recevront un bloc du plexus brachial sous-claviculaire guidé par échographie

Autre: Bloc sous-claviculaire échoguidé

Bloc sous-claviculaire échoguidé pour chirurgie de l'avant-bras ou de la main

Temps d'exécution du bloc

Le temps de réalisation correspond à la somme du temps d'imagerie et du temps d'aiguilletage. Il est exprimé en minutes.

Analyse du critère de jugement principal : le temps de réalisation sera analysé avec un test de non-infériorité des moyennes, avec pour objectif de constater que l'abord expérimental rétroclaviculaire n'est plus performant que l'abord coracoïde infraclaviculaire.

Une analyse de sous-groupe sera menée pour évaluer si un indice de masse corporelle (IMC) plus élevé influence les résultats, comme le temps de performance, la visibilité de l'aiguille, le nombre de passages de l'aiguille et l'angle de l'aiguille. Les patients seront divisés en deux groupes (supérieurs et inférieurs à l'IMC moyen de tous les patients recrutés) et analysés selon leur sous-groupe. Si des données manquent ou si un patient abandonne, les données seront analysées selon le principe de l'intention de traiter.

Temps d'imagerie

Correspond à l'intervalle de temps entre le contact de la sonde US avec la peau du patient et l'acquisition d'une image satisfaisante. Il est exprimé en minutes.

Les résultats secondaires seront tous analysés avec une analyse de supériorité. Pour les données continues ou les données ordinales avec plus de 8 catégories, les données seront compilées sous forme de moyenne et d'écart type. Si les données sont paramétriques, le test T de Student sera utilisé et sinon, le test de Mann-Whitney sera utilisé. Pour les données dichotomiques (succès du bloc, utilisation de la neurostimulation), le test du chi carré ou le test exact de Fisher seront utilisés selon que tous n>5 ou non, respectivement. Enfin, pour les données ordinales, le Chi carré sera utilisé si les données sont paramétriques et Mann-Whitney sera utilisé dans le cas contraire.

Temps d'aiguilletage

Correspond au temps écoulé entre la pénétration de la peau avec l'aiguille jusqu'au retrait complet de l'aiguille des tissus.

Délai de perte sensorielle évalué à 10, 20 et 30 minutes après la procédure

La perte sensorielle sera évaluée dans le territoire du radial (face latérale du dos de la main), médian (face palmaire de l'index), ulnaire (face palmaire du cinquième doigt), musculo-cutané (face latérale de l'avant-bras), et nerf cutané médial de l'avant-bras (face médiale de l'avant-bras) en utilisant un score de 3 points, où 0 = sensation normale, 1 = sensation diminuée aux piqûres d'épingle (hypoesthésie) et 2 = perte de sensation aux piqûres d'épingle (analgésie). La somme de cinq notes sur un maximum de 10 sera la note finale de la perte sensorielle. Un assistant de recherche indépendant, en aveugle, effectuera l'évaluation sensorielle 10, 20 et 30 minutes après la procédure

Délai avant blocage moteur évalué à 10, 20 et 30 minutes après la procédure

La fonction motrice sera testée (0 = force normale, 1 = faiblesse, 2 = paralysie) pour les nerfs radial (extension du poignet), médian (opposition pouce-cinquième doigt), cubital (abduction du cinquième doigt) et musculo-cutané (flexion du coude) . La somme des quatre notes sur un maximum de 8 sera la note finale du bloc moteur. Un assistant de recherche indépendant, en aveugle, effectuera l'évaluation motrice 10, 20 et 30 minutes après la procédure

Succès du bloc plexus

Le succès est défini comme l'achèvement de la chirurgie sans avoir besoin d'une infiltration supplémentaire d'anesthésiques locaux, de narcotiques intraveineux ou d'une anesthésie générale. Cependant, une sédation légère est autorisée si elle est jugée nécessaire par l'anesthésiste. La sédation légère comprend le midazolam 1 à 4 mg par voie intraveineuse, le fentanyl jusqu'à 1 mcg/kg. Un score sensoriel minimum de 9/10 sera nécessaire pour procéder à la chirurgie sans infiltration supplémentaire d'anesthésique local. Les patients ayant un score sensoriel global inférieur à 9/10 à 30 minutes se verront proposer une anesthésie générale ou des blocs complémentaires.

Durée totale de l'anesthésie

Mesuré en minutes et défini comme la somme du temps de performance et du temps pour atteindre un score sensoriel minimum de 9/10. C'est le moment de se préparer à la chirurgie.

Nombre de passages d'aiguille

Défini comme une unité de 1,2,3, etc. Le nombre de fois que l'aiguille du bloc devra être réalignée au niveau de la peau afin d'atteindre son objectif de positionnement final sous l'artère axillaire.

Visualisation de l'aiguille

Les procédures seront enregistrées sur vidéo et examinées simultanément après la fin de l'étude par 2 anesthésistes indépendants qualifiés en anesthésie régionale guidée par échographie utilisant une échelle de Likert à 5 points pour évaluer la visibilité de l'aiguille (1 = très faible, 2 = faible, 3 = passable, 4 = bon, 5=très bon). La visibilité de l'aiguille sera évaluée deux fois. Tout d'abord, pour l'approche rétroclaviculaire, l'évaluation se fera lorsque la pointe de l'aiguille est vue 1 cm après avoir traversé l'ombrage acoustique de la clavicule. Pour l'abord coracoïde sous-claviculaire, la première évaluation se fera à une profondeur de pointe d'aiguille de 1 cm. L'évaluation de la visibilité de la deuxième aiguille se fera immédiatement avant l'injection d'anesthésique local lorsque l'aiguille de bloc est positionnée sous l'artère axillaire (lorsque la visibilité est théoriquement optimisée)

Angle d'aiguille

En utilisant la même bande vidéo que les enquêteurs ont utilisée pour l'évaluation de la visibilité de l'aiguille, l'angle entre l'aiguille et le côté supérieur de l'image échographique sera noté. Ce sera un résultat continu allant de 0 à 90 degrés.

Utilisation de la neurostimulation

La neurostimulation est acceptée si nécessaire. Cependant, son utilisation autre que sentinelle de sécurité (définie par <0,3 mA) sera enregistrée pour une analyse ultérieure. Ce sera un résultat dichotomique.

Douleur pendant la procédure

Immédiatement après la fin du bloc, les patients seront invités à évaluer leur inconfort associé à la procédure à l'aide d'une échelle visuelle analogique de 10 cm (0 = pas de douleur, 10 = pire douleur imaginable) par un évaluateur indépendant et en aveugle.

Complications précoces et tardives :

L'incidence de la paresthésie induite par l'aiguille, de la ponction vasculaire, du syndrome de Horner, de la dyspnée et des symptômes de toxicité des anesthésiques locaux sera notée. Tous les patients seront contactés 48 heures après l'intervention pour demander d'éventuelles complications tardives, telles que dyspnée, paresthésie, faiblesses, douleur au point de ponction, hématome.