Abordaje retroclavicular versus abordaje infraclavicular para la anestesia del bloque pléxico del miembro superior

Experimental: Bloqueo retroclavicular guiado por ultrasonido

Los pacientes asignados a este grupo recibirán un bloqueo del plexo braquial retroclavicular guiado por ecografía

Otro: Bloqueo retroclavicular guiado por ultrasonido

Bloqueo retroclavicular guiado por ultrasonido para cirugía de antebrazo o mano

Comparador activo: Bloqueo infraclavicular guiado por ultrasonido

Los pacientes asignados a este grupo recibirán un bloqueo del plexo braquial infraclavicular guiado por ecografía

Otro: Bloqueo infraclavicular guiado por ultrasonido

Bloqueo infraclavicular guiado por ultrasonido para cirugía de antebrazo o mano

Tiempo de ejecución del bloque

El tiempo de ejecución corresponde a la suma del tiempo de formación de imágenes y el tiempo de punción. Se expresa en minutos.

Análisis del desenlace primario: se analizará el tiempo de realización con una prueba de no inferioridad de los promedios, con el objetivo de encontrar que el abordaje retroclavicular experimental ya no es más de realizar que el abordaje infraclavicular coracoideo.

Se realizará un análisis de subgrupos para evaluar si un índice de masa corporal (IMC) más alto influye en los resultados, como el tiempo de ejecución, la visibilidad de la aguja, el número de pases de la aguja y el ángulo de la aguja. Los pacientes se dividirán en dos grupos (superior e inferior al IMC medio de todos los pacientes reclutados) y se analizarán según su subgrupo. Si faltan datos o si se produce un abandono del paciente, los datos se analizarán con el principio de intención de tratar.

Tiempo de imagen

Corresponde al intervalo de tiempo entre el contacto de la sonda de ultrasonidos con la piel del paciente y la adquisición de una imagen satisfactoria. Se expresa en minutos.

Todos los resultados secundarios se analizarán con un análisis de superioridad. Para datos continuos o datos ordinales con >8 categorías, los datos se compilarán como promedio y desviación estándar. Si los datos son paramétricos, se utilizará la prueba T de Student y, en caso contrario, se utilizará la prueba de Mann-Whitney. Para datos dicotómicos (éxito de bloqueo, uso de neuroestimulación), se utilizará la prueba de Chi cuadrado o exacta de Fisher según si todos n>5 o no, respectivamente. Finalmente, para datos ordinales se utilizará Chi cuadrado si los datos son paramétricos y Mann-Whitney en caso contrario.

Tiempo de punción

Corresponde al tiempo transcurrido entre la penetración de la aguja en la piel hasta la retirada completa de la aguja de los tejidos.

Tiempo hasta la pérdida sensorial evaluado a los 10, 20 y 30 minutos después del procedimiento

La pérdida sensorial se evaluará en el territorio de la radial (cara lateral del dorso de la mano), mediana (cara volar del índice), cubital (cara volar del quinto dedo), musculocutánea (cara lateral del antebrazo), y distribución del nervio cutáneo medio del antebrazo (aspecto medial del antebrazo) utilizando una puntuación de 3 puntos, donde 0 = sensación normal, 1 = disminución de la sensación a los pinchazos (hipoestesia) y 2 = pérdida de la sensación a los pinchazos (analgesia). La suma de cinco puntuaciones sobre un máximo de 10 será la puntuación final de pérdida sensorial. Un asistente de investigación independiente y ciego completará la evaluación sensorial a los 10, 20 y 30 minutos después del procedimiento.

Tiempo hasta el bloqueo motor evaluado a los 10, 20 y 30 minutos después del procedimiento

Se evaluará la función motora (0 = fuerza normal, 1 = debilidad, 2 = parálisis) para los nervios radial (extensión de la muñeca), mediano (oposición pulgar-quinto dedo), cubital (abducción del quinto dedo) y musculocutáneo (flexión del codo). . La suma de las cuatro puntuaciones sobre un máximo de 8 será la puntuación final del bloque motor. Un asistente de investigación independiente y ciego completará la evaluación motora a los 10, 20 y 30 minutos después del procedimiento.

Éxito del bloqueo del plexo

El éxito se define como la finalización de la cirugía sin necesidad de infiltración adicional de anestésicos locales, narcóticos intravenosos o anestesia general. Sin embargo, se permite una sedación ligera si el anestesiólogo lo considera necesario. La sedación ligera incluye midazolam de 1 a 4 mg por vía intravenosa, fentanilo hasta 1 mcg/kg. Será necesaria una puntuación sensorial mínima de 9/10 para proceder a la cirugía sin infiltración adicional de anestésicos locales. A los pacientes con una puntuación sensorial general inferior a 9/10 a los 30 minutos se les ofrecerá anestesia general o bloqueos complementarios.

Tiempo total de anestesia

Medido en minutos y definido como la suma del tiempo de ejecución y el tiempo para lograr una puntuación sensorial mínima de 9/10. Es el momento de la preparación para la cirugía.

Número de pasadas de aguja

Definido como una unidad de 1,2,3, etc. El número de veces que será necesario realinear la aguja de bloqueo en la piel para lograr su objetivo de posicionamiento final debajo de la arteria axilar.

Visualización de agujas

Los procedimientos serán grabados en video y revisados ​​simultáneamente después de la finalización del estudio por 2 anestesiólogos independientes expertos en anestesia regional guiada por ecografía utilizando una escala de Likert de 5 puntos para calificar la visibilidad de la aguja (1 = muy mala, 2 = mala, 3 = regular, 4 = buena, 5=muy bueno). La visibilidad de la aguja se evaluará dos veces. Primero, para el abordaje retroclavicular, la evaluación se realizará cuando la punta de la aguja se vea 1 cm después de cruzar la sombra acústica de la clavícula. Para el abordaje infraclavicular coracoides, la primera evaluación se realizará a una profundidad de punta de aguja de 1 cm. La segunda evaluación de la visibilidad de la aguja será inmediatamente antes de la inyección del anestésico local cuando la aguja de bloqueo se coloque debajo de la arteria axilar (cuando la visibilidad está teóricamente optimizada)

Ángulo de la aguja

Usando la misma cinta de video que usaron los investigadores para evaluar la visibilidad de la aguja, se anotará el ángulo entre la aguja y el lado superior de la imagen de ultrasonido. Será un resultado continuo que va de 0 a 90 grados.

Uso de neuroestimulación

Se acepta neuroestimulación si es necesario. No obstante, su uso distinto al de centinela de seguridad (definido por <0,3 mA) quedará registrado para su posterior análisis. Será un resultado dicotómico.

Dolor durante el procedimiento

Inmediatamente después de completar el bloqueo, se les pedirá a los pacientes que califiquen su incomodidad asociada con el procedimiento utilizando una escala analógica visual de 10 cm (0 = sin dolor, 10 = el peor dolor imaginable) por parte de un evaluador de resultados independiente y ciego.

Complicaciones tempranas y tardías:

Se anotará la incidencia de parestesia inducida por aguja, punción vascular, síndrome de Horner, disnea y síntomas de toxicidad por anestésicos locales. Todos los pacientes serán contactados 48 horas después de la cirugía para preguntar por cualquier complicación tardía, como disnea, parestesias, debilidad, dolor en el sitio de punción, hematoma.