Gestion en temps réel du ventilateur pilotée par l'effort (REDvent)

Objectifs de l'étude :

SA1 : Déterminer si les protocoles de phase aiguë et/ou de sevrage REDvent peuvent raccourcir la durée du sevrage de la MV (résultat principal).

SA2 : Déterminer si les changements apportés aux mesures directes de la force, de la charge, de l'effort et de l'architecture des muscles respiratoires tout au long de la durée de la MV sont liés aux résultats du sevrage.

SA3 : Déterminer si l'effort respiratoire du patient pendant les phases aiguë et de sevrage de la MV est indépendamment associé au développement d'une faiblesse des muscles respiratoires.

Conception de l'étude : Essai contrôlé randomisé monocentrique (138 enfants par bras) utilisant REDvent (bras d'intervention) par rapport à la prise en charge habituelle des ventilateurs, y compris un SBT quotidien standardisé (bras témoin). La randomisation de la phase aiguë aura lieu lors de l'inscription à l'étude, et les patients qui échouent au premier SBT subiront une randomisation de la phase de sevrage. Les enquêteurs obtiendront des mesures en série de la capacité du système respiratoire, de la charge, de l'effort respiratoire et de l'architecture du diaphragme tout au long de la MV.

Phase aiguë : La phase aiguë est définie comme le temps qui s'écoule entre l'intubation et le moment où le patient répond aux critères de sevrage, réussit le test d'oxygénation initial (diminue la PEP à 5 cmH2O et la FiO2 à 0,5, maintient la SpO2 > 90 %) et subit un essai de respiration spontanée ( SBT).

1. Bras d'intervention (REDvent-aigu) : les patients seront pris en charge avec un contrôle de la pression et une ventilation assistée par pression à l'aide d'un outil informatisé d'aide à la décision qui recommandera des modifications des paramètres du ventilateur environ toutes les 4 heures (avec ou sans nouveau gaz sanguin). Si le patient respire spontanément, il intégrera des mesures en temps réel de l'effort respiratoire (manométrie œsophagienne) pour le maintenir dans une plage cible.
2. Bras de contrôle (contrôle-aigu) : la gestion du ventilateur se fera selon les soins habituels jusqu'à ce que le patient réponde aux critères de sevrage et réussisse le test d'oxygénation.

Phase de sevrage : la phase de sevrage est définie comme le temps écoulé entre le premier essai de respiration spontanée (SBT) et le moment où le patient réussit un SBT ou est extubé (selon la première éventualité). Les patients qui réussissent le SBT initial à la fin de la phase aiguë ne subiront pas la randomisation de la phase de sevrage.

1. Bras d'intervention (REDvent-sevrage) : les patients seront gérés en mode de ventilation d'aide inspiratoire/PPC avec des évaluations ou des modifications du niveau d'aide inspiratoire toutes les 4 heures, visant à maintenir l'effort respiratoire (manométrie œsophagienne) dans une plage normale. Un SBT sera effectué quotidiennement et la phase de sevrage se poursuivra jusqu'à ce que le patient réussisse le SBT.
2. Bras de contrôle (contrôle-sevrage) : la gestion du ventilateur se fera selon les soins habituels. Un SBT sera effectué quotidiennement et la phase de sevrage se poursuivra jusqu'à ce que le patient réussisse le SBT.

Plan d'analyse et justification de la taille de l'échantillon :

Objectif 1 : Le résultat principal est la durée du sevrage. La taille de l'échantillon a été déterminée pour alimenter de manière adéquate 3 analyses comparatives distinctes : (a) REDvent-aigu par rapport au contrôle de la phase aiguë (b) REDvent-phase de sevrage par rapport au contrôle de la phase de sevrage (c) REDvent les deux phases par rapport au contrôle des deux phases. La puissance est basée sur 2 méthodes d'analyse planifiées : les rapports de risque proportionnels de Cox pour l'analyse multivariée et l'analyse univariée avec un test t indépendant utilisant une transformation logarithmique (au besoin) pour tenir compte de la distribution attendue de la durée de sevrage. Pour les trois comparaisons prévues ci-dessus, avec la taille d'échantillon proposée, les enquêteurs seraient suffisamment puissants (> 0,8) pour détecter une différence de durée de sevrage ≥ 1 jour, ou un rapport de risque ≥ 1,4 entre les groupes. Les critères de jugement secondaires sont les jours sans ventilateur et l'échec de l'extubation. En comparant directement les patients témoins uniquement aux patients REDvent uniquement, avec un écart type attendu pour les VFD entre 5 et 9 jours, les enquêteurs seront en mesure de détecter un changement sur 2 jours des VFD entre les groupes avec une puissance comprise entre 0,35 et 0,82. Les taux de réintubation devraient être de 10 %, permettant aux investigateurs de confirmer que REDvent n'est pas inférieur aux soins habituels en ce qui concerne la réintubation avec une marge de non-infériorité de 0,10 avec une puissance de 0,8 et un alpha de 0,05.

Objectif 2 : Le résultat principal de cet objectif est la durée du sevrage. Pour la force des muscles respiratoires, les enquêteurs compareront le premier aPiMax mesuré (après résolution de la phase aiguë, avant le premier SBT), la trajectoire et la valeur de l'aPiMax quotidien pendant la phase de sevrage avant l'extubation, le plus bas et le plus haut aPiMax mesuré, et aPiMax le jour de l'extubation par rapport à la durée du sevrage. Pour l'analyse, aPiMax sera dichotomisé à 30 cmH2O, et la durée de sevrage sera comparée entre les patients avec aPiMax > 30 versus ≤ 30 cmH2O à l'aide d'un test t avec ou sans transformation logarithmique, ou test U de Mann-Whitney, selon la distribution . D'après les données préliminaires, il est prévu qu'au moins 35 % des patients (n = 84) auront un PiMax ≤ 30 cmH2O. Sur la base d'une analyse de puissance similaire à celle présentée ci-dessus, cela permettrait aux chercheurs de déterminer si un faible aPiMax est associé à une augmentation ≥ 1 jour de la durée du sevrage, avec un alpha de 0,05 et une puissance de 0,8. Les enquêteurs effectueront une analyse identique pour ePiMax. L'analyse de l'épaisseur du diaphragme combinera les mesures ultrasonores quotidiennes pour détecter le changement relatif de l'épaisseur du diaphragme à partir du jour 1 de l'étude jusqu'au passage d'un SBT. Les enquêteurs compareront le changement d'épaisseur après la résolution de la phase aiguë (le jour du premier SBT) à la durée du sevrage, de la même manière que celle proposée ci-dessus pour aPiMax. En plus de la durée du sevrage, les enquêteurs examineront également si les mesures respiratoires prises juste avant ou pendant chaque SBT sont associées à la réussite du patient au SBT. Par exemple avec aPiMax et ePiMax, les enquêteurs examineront s'il existe une relation dose-réponse entre le PiMax mesuré juste avant le SBT et le taux de passage du SBT suivant.

Objectif 3 : Le résultat principal de cet objectif est aPiMax < 30 cmH2O. L'analyse visera à déterminer si le degré d'effort respiratoire du patient est indépendamment associé au développement d'une faiblesse des muscles respiratoires. Pour la phase aiguë, les enquêteurs généreront un PRP moyen pondéré dans le temps pendant la phase aiguë et le représenteront par rapport à aPiMax lors du premier SBT. Ils dichotomiseront ensuite aPiMax lors du premier SBT et compareront le PRP moyen pondéré dans le temps dans la phase aiguë entre les groupes aPiMax (> 30 vs ≤ 30 cmH2O). Pour la phase de sevrage, les enquêteurs traceront un graphique des changements d'aPiMax tout au long de la phase de sevrage (du premier SBT raté jusqu'au SBT réussi) par rapport au PRP moyen pondéré dans le temps, en anticipant qu'un PRP faible sera associé à des réductions supplémentaires d'aPiMax, ou aucune amélioration, tandis que le PRP dans la plage physiologique de 150 à 400 sera associé à une amélioration de l'aPiMax. Les enquêteurs dichotomiseront ensuite aPiMax (à 30 cm H2O) au moment du passage réussi d'un SBT et compareront le PRP moyen pondéré dans le temps dans la phase de sevrage entre les groupes aPiMax. Par la suite, les chercheurs construiront un modèle de régression logistique multivariable sur le résultat d'aPiMax ≤ 30 cmH2O pour déterminer si le PRP pondéré dans le temps dans la phase aiguë, la phase de sevrage ou les deux a une association indépendante avec la préservation de l'aPiMax, après contrôle des variables confusionnelles.