Gestión de VENTILADOR impulsada por el esfuerzo en tiempo real (REDvent)

Objetivos del estudio:

SA1: Determinar si los protocolos de fase aguda y/o de destete de REDvent pueden acortar la duración del destete de VM (resultado principal).

SA2: Determinar si los cambios en las medidas directas de la fuerza, la carga, el esfuerzo y la arquitectura de los músculos respiratorios a lo largo de la VM están relacionados con los resultados del destete.

SA3: Determinar si el esfuerzo respiratorio del paciente durante las fases aguda y de destete de la VM se asocia de forma independiente con el desarrollo de debilidad de los músculos respiratorios.

Diseño del estudio: ensayo controlado aleatorizado de un solo centro (138 niños por brazo) que usa REDvent (brazo de intervención) en comparación con el manejo habitual del ventilador que incluye un SBT diario estandarizado (brazo de control). La aleatorización de la fase aguda ocurrirá al momento de la inscripción en el estudio, y los pacientes que no superen la primera SBT se someterán a una aleatorización de la fase de destete. Los investigadores obtendrán mediciones en serie de la capacidad del sistema respiratorio, la carga, el esfuerzo respiratorio y la arquitectura del diafragma a lo largo de la VM.

Fase aguda: La fase aguda se define como el tiempo desde la intubación hasta que el paciente cumple con los criterios de destete, pasa la prueba de oxigenación inicial (disminuye la PEEP a 5 cmH2O y la FiO2 a 0,5, mantiene SpO2 > 90 %) y se somete a una prueba de respiración espontánea ( SBT).

1. Grupo de intervención (REDvent-acute): los pacientes se manejarán con control de presión más ventilación con soporte de presión utilizando una herramienta de soporte de decisiones computarizada que recomendará cambios en la configuración del ventilador aproximadamente cada 4 horas (con o sin un nuevo gas sanguíneo). Si el paciente respira espontáneamente, incorporará medidas en tiempo real del esfuerzo respiratorio (manometría esofágica) para mantenerlo en un rango objetivo.
2. Brazo de control (Control-agudo): El manejo del ventilador será el cuidado habitual hasta que el paciente cumpla con los criterios de desconexión y pase la prueba de oxigenación.

Fase de destete: La fase de destete se define como el tiempo que transcurre desde la primera prueba de respiración espontánea (SBT) hasta que el paciente pasa con éxito una SBT o es extubado (lo que ocurra primero). Los pacientes que superen la SBT inicial al final de la fase aguda no se someterán a la aleatorización de la fase de destete.

1. Brazo de intervención (REDvent-weaning): Los pacientes serán manejados en un modo de ventilación con soporte de presión/CPAP con evaluaciones o cambios en el nivel de soporte de presión cada 4 horas, con el objetivo de mantener el esfuerzo de respiración (manometría esofágica) en un rango normal. Se realizará una SBT diariamente y la fase de destete continuará hasta que el paciente pase la SBT.
2. Brazo de control (Control-destete): El manejo del ventilador será según el cuidado habitual. Se realizará una SBT diariamente y la fase de destete continuará hasta que el paciente pase la SBT.

Plan de análisis y justificación del tamaño de la muestra:

Objetivo 1: El resultado primario es la duración del destete. El tamaño de la muestra se ha determinado para potenciar adecuadamente 3 análisis comparativos separados: (a) REDvent-agudo versus control de fase aguda (b) REDvent-fase de destete versus control de fase de destete (c) REDvent ambas fases versus control de ambas fases. La potencia se basa en 2 métodos planificados para el análisis: índices de riesgos proporcionales de cox para análisis multivariable y análisis univariable con una prueba t independiente que utiliza la transformación logarítmica (según sea necesario) para tener en cuenta la distribución esperada de la duración del destete. Para las tres comparaciones planificadas anteriores, con el tamaño de muestra propuesto, los investigadores tendrían el poder estadístico adecuado (>0,8) para detectar una diferencia en la duración del destete de ≥ 1 día, o un cociente de riesgos instantáneos de ≥ 1,4 entre los grupos. Los resultados secundarios son los días sin ventilador y el fracaso de la extubación. Al comparar directamente a los pacientes solo de control con los pacientes solo de REDvent, con una desviación estándar esperada para los VFD entre 5 y 9 días, los investigadores podrán detectar un cambio de 2 días en los VFD entre los grupos con una potencia entre 0,35 y 0,82. Se espera que las tasas de reintubación sean del 10 %, lo que permite a los investigadores confirmar que REDvent no es inferior a la atención habitual en lo que respecta a la reintubación con un margen de no inferioridad de 0,10 con una potencia de 0,8 y alfa de 0,05.

Objetivo 2: El resultado principal de este objetivo es la duración del destete. Para la fuerza de los músculos respiratorios, los investigadores compararán el primer aPiMax medido (después de la resolución de la fase aguda, antes del primer SBT), la trayectoria y el valor del aPiMax diario durante la fase de destete antes de la extubación, el aPiMax medido más bajo y más alto, y aPiMax el día de la extubación frente a la duración del destete. Para el análisis, aPiMax se dividirá en 30 cmH2O y la duración del destete se comparará entre pacientes con aPiMax > 30 versus ≤ 30 cmH2O mediante una prueba t con o sin transformación logarítmica, o la prueba U de Mann-Whitney, según la distribución . A partir de datos preliminares, se anticipa que al menos el 35 % de los pacientes (n=84) tendrán aPiMax ≤ 30 cmH2O. Con base en un análisis de poder similar al presentado anteriormente, esto permitiría a los investigadores determinar si un aPiMax bajo está asociado con un aumento de ≥ 1 día en la duración del destete, con un alfa de 0,05 y un poder de 0,8. Los investigadores realizarán análisis idénticos para ePiMax. El análisis del grosor del diafragma combinará las medidas de ultrasonido diarias para detectar el cambio relativo en el grosor del diafragma desde el día 1 del estudio hasta el paso de un SBT. Los investigadores compararán el cambio en el grosor después de la resolución de la fase aguda (el día del primer SBT) con la duración del destete, de manera similar a la propuesta anteriormente para aPiMax. Además de la duración del destete, los investigadores también examinarán si las medidas respiratorias tomadas justo antes o durante cada SBT están asociadas con que el paciente pase la SBT. Por ejemplo, con aPiMax y ePiMax, los investigadores examinarán si existe una relación de respuesta a la dosis entre PiMax medido justo antes de la SBT y la tasa de aprobación de la SBT posterior.

Objetivo 3: El resultado principal de este objetivo es aPiMax < 30 cmH2O. El análisis se centrará en determinar si el grado de esfuerzo respiratorio del paciente se asocia de forma independiente con el desarrollo de debilidad de los músculos respiratorios. Para la fase aguda, los investigadores generarán un PRP promedio ponderado en el tiempo durante la fase aguda y lo graficarán contra aPiMax en el primer SBT. Posteriormente, dicotomizarán aPiMax en el primer SBT y compararán el PRP promedio ponderado en el tiempo medio en la fase aguda entre los grupos de aPiMax (> 30 vs. ≤ 30 cmH2O). Para la fase de destete, los investigadores graficarán los cambios en aPiMax a lo largo de la fase de destete (desde el primer SBT fallido hasta el SBT exitoso) contra el PRP promedio ponderado en el tiempo, con la anticipación de que un PRP bajo se asociará con reducciones adicionales en aPiMax, o ninguna mejora, mientras que PRP en el rango fisiológico de 150-400 se asociará con una mejora en aPiMax. Posteriormente, los investigadores dicotomizarán aPiMax (a 30 cm H2O) en el momento del paso exitoso de un SBT y compararán el PRP promedio ponderado en el tiempo en la fase de destete entre los grupos de aPiMax. Posteriormente, los investigadores construirán un modelo de regresión logística multivariable sobre el resultado de aPiMax ≤ 30 cmH2O para determinar si el PRP ponderado en el tiempo en la fase aguda, la fase de destete o ambos tienen una asociación independiente con la preservación de aPiMax, después de controlar las variables de confusión.