Gerenciamento de VENTilador orientado por esforço em tempo real (REDvent)

Objetivos do estudo:

SA1: Determinar se os protocolos de fase aguda e/ou de desmame do REDvent podem encurtar a duração do desmame da VM (resultado primário).

SA2: Determinar se as mudanças nas medidas diretas de força muscular respiratória, carga, esforço e arquitetura ao longo da duração da VM estão relacionadas aos resultados do desmame.

SA3: Determinar se o esforço respiratório do paciente durante as fases aguda e de desmame da VM está independentemente associado ao desenvolvimento de fraqueza muscular respiratória.

Desenho do estudo: Ensaio controlado randomizado de centro único (138 crianças por braço) usando REDvent (braço de intervenção) em comparação com o gerenciamento de ventilação de cuidados habituais, incluindo um SBT diário padronizado (braço de controle). A randomização da fase aguda ocorrerá após a inscrição no estudo, e os pacientes que falharem no primeiro SBT passarão por uma randomização da fase de desmame. Os investigadores obterão medições seriadas da capacidade do sistema respiratório, carga, esforço respiratório e arquitetura do diafragma ao longo da VM.

Fase Aguda: A fase aguda é definida como o tempo desde a intubação até o paciente atingir os critérios de desmame, passar no teste de oxigenação inicial (diminuir PEEP para 5 cmH2O e FiO2 para 0,5, manter SpO2 > 90%) e passar por um teste de respiração espontânea ( SBT).

1. Braço de intervenção (REDvent-agudo): Os pacientes serão gerenciados com controle de pressão mais ventilação de suporte de pressão usando uma ferramenta computadorizada de suporte à decisão que recomendará alterações nas configurações do ventilador aproximadamente a cada 4 horas (com ou sem um novo gás sanguíneo). Se o paciente estiver respirando espontaneamente, ele incorporará medidas em tempo real do esforço respiratório (manometria esofágica) para mantê-lo em uma faixa-alvo.
2. Braço de controle (controle-agudo): o gerenciamento do ventilador seguirá os cuidados habituais até que o paciente atenda aos critérios de desmame e seja aprovado no teste de oxigenação.

Fase de Desmame: A fase de desmame é definida como o tempo desde a primeira Tentativa de Respiração Espontânea (SBT) até que o paciente seja aprovado em um SBT ou seja extubado (o que ocorrer primeiro). Os pacientes que passarem no TRE inicial no final da fase aguda não passarão pela randomização da fase de desmame.

1. Braço de intervenção (REDvent-weaning): Os pacientes serão administrados em um modo de ventilação de suporte de pressão/CPAP com avaliações ou alterações no nível de suporte de pressão a cada 4 horas, visando manter o esforço respiratório (manometria esofágica) em uma faixa normal. Um SBT será realizado diariamente e a fase de desmame continuará até que o paciente passe no SBT.
2. Braço de controle (desmame de controle): o gerenciamento do ventilador será feito de acordo com os cuidados habituais. Um SBT será realizado diariamente e a fase de desmame continuará até que o paciente passe no SBT.

Plano de Análise e Justificativa do Tamanho da Amostra:

Objetivo 1: O desfecho primário é a duração do desmame. O tamanho da amostra foi determinado para alimentar adequadamente 3 análises comparativas separadas: (a) REDvent-aguda versus controle de fase aguda (b) REDvent-fase de desmame versus controle de fase de desmame (c) REDvent ambas as fases versus controle de ambas as fases. O poder é baseado em 2 métodos planejados para análise: razões de riscos proporcionais de cox para análise multivariada e análise univariada com um teste t independente usando transformação logarítmica (conforme necessário) para contabilizar a distribuição esperada da duração do desmame. Para todas as três comparações planejadas acima, com o tamanho de amostra proposto, os investigadores teriam o poder adequado (>0,8) para detectar uma diferença na duração do desmame de ≥ 1 dia ou uma razão de risco de ≥ 1,4 entre os grupos. Os desfechos secundários são dias sem ventilação e falha na extubação. Comparando diretamente pacientes somente controle com pacientes somente REDvent, com um desvio padrão esperado para VFDs entre 5 a 9 dias, os investigadores serão capazes de detectar uma mudança de 2 dias em VFDs entre grupos com uma potência entre 0,35 e 0,82. Espera-se que as taxas de reintubação sejam de 10%, permitindo aos investigadores confirmar que o REDvent não é inferior aos cuidados habituais no que diz respeito à reintubação com uma margem de não inferioridade de 0,10 com uma potência de 0,8 e alfa de 0,05.

Objetivo 2: O resultado primário deste objetivo é a duração do desmame. Para a força muscular respiratória, os investigadores irão comparar o primeiro aPiMax medido (após a resolução da fase aguda, antes do primeiro SBT), a trajetória e o valor do aPiMax diário durante a fase de desmame antes da extubação, o menor e o maior aPiMax medido e aPiMax no dia da extubação contra a duração do desmame. Para análise, o aPiMax será dicotomizado em 30 cmH2O, e a duração do desmame será comparada entre pacientes com aPiMax > 30 versus ≤ 30 cmH2O usando um teste t com ou sem transformação logarítmica, ou teste U de Mann-Whitney, dependendo da distribuição . A partir de dados preliminares, prevê-se que pelo menos 35% dos pacientes (n=84) terão aPiMax ≤ 30 cmH2O. Com base em uma análise de poder semelhante à apresentada acima, isso permitiria aos investigadores determinar se o baixo aPiMax está associado a um aumento ≥ 1 dia na duração do desmame, com um alfa de 0,05 e poder de 0,8. Os investigadores realizarão análises idênticas para ePiMax. A análise da espessura do diafragma irá compor medidas diárias de ultrassom para detectar a mudança relativa na espessura do diafragma desde o dia 1 do estudo até a passagem de um SBT. Os investigadores compararão a mudança na espessura após a resolução da fase aguda (no dia do primeiro TRE) com a duração do desmame, de maneira semelhante à proposta acima para aPiMax. Além da duração do desmame, os investigadores também examinarão se as medidas respiratórias tomadas imediatamente antes ou durante cada SBT estão associadas à passagem do paciente no SBT. Por exemplo, com aPiMax e ePiMax, os investigadores examinarão se existe uma relação dose-resposta entre PiMax medido imediatamente antes do SBT e a taxa de passagem do SBT subsequente.

Objetivo 3: O resultado primário deste objetivo é aPiMax < 30 cmH2O. A análise se concentrará em determinar se o grau de esforço respiratório do paciente está independentemente associado ao desenvolvimento de fraqueza muscular respiratória. Para a fase aguda, os investigadores irão gerar um PRP médio ponderado no tempo durante a fase aguda e representá-lo graficamente contra aPiMax no primeiro SBT. Posteriormente, eles irão dicotomizar o aPiMax no primeiro TRE e comparar o PRP médio ponderado no tempo na fase aguda entre os grupos aPiMax (> 30 vs. ≤ 30 cmH2O). Para a fase de desmame, os investigadores farão um gráfico das mudanças no aPiMax durante a fase de desmame (do primeiro SBT com falha até o SBT bem-sucedido) em relação ao PRP médio ponderado pelo tempo, com a antecipação de que o baixo PRP estará associado a reduções adicionais no aPiMax ou nenhuma melhora, enquanto o PRP na faixa fisiológica de 150-400 estará associado à melhora no aPiMax. Posteriormente, os investigadores dicotomizarão aPiMax (a 30 cm H2O) no momento da passagem bem-sucedida de um SBT e compararão o PRP médio ponderado pelo tempo na fase de desmame entre os grupos aPiMax. Posteriormente, os investigadores construirão um modelo de regressão logística multivariada sobre o resultado de aPiMax ≤ 30 cmH2O para determinar se o PRP ponderado no tempo na fase aguda, fase de desmame ou ambos têm uma associação independente com a preservação de aPiMax, após o controle de variáveis ​​de confusão.