Správa ventilátoru řízená úsilím v reálném čase (REDvent)

Studijní cíle:

SA1: Určení, zda protokoly akutní fáze a/nebo fáze odvykání REDvent mohou zkrátit dobu odvykání od MV (primární výsledek).

SA2: Zjistit, zda změny přímých měření síly, zátěže, úsilí a architektury dýchacích svalů během trvání MV souvisejí s výsledky odvykání.

SA3: Zjistit, zda je dechové úsilí pacienta během akutní fáze i fáze odvykání MV nezávisle spojeno s rozvojem slabosti dýchacích svalů.

Uspořádání studie: Jednocentrická randomizovaná kontrolovaná studie (138 dětí na rameno) s použitím REDvent (intervenční rameno) ve srovnání s běžnou léčbou ventilátorem včetně standardizovaného denního SBT (kontrolní rameno). Po zařazení do studie dojde k randomizaci akutní fáze a pacienti, u kterých selže první SBT, podstoupí randomizaci do fáze odvykání. Vyšetřovatelé získají sériová měření kapacity dýchacího systému, zátěže, úsilí při dýchání a architektury bránice v průběhu MV.

Akutní fáze: Akutní fáze je definována jako doba od intubace do doby, kdy pacient splní kritéria pro odstavení, projde počátečním oxygenačním testem (snížení PEEP na 5 cmH2O a FiO2 na 0,5, udržuje SpO2 > 90 %) a podstoupí zkoušku spontánního dýchání ( SBT).

1. Intervenční rameno (REDvent-acute): Pacienti budou řízeni kontrolou tlaku a ventilací s tlakovou podporou pomocí počítačového nástroje pro podporu rozhodování, který doporučí změny nastavení ventilátoru přibližně každé 4 hodiny (s nebo bez nového krevního plynu). Pokud pacient spontánně dýchá, zahrne měření dechového úsilí v reálném čase (esofageální manometrie), aby se udrželo v cílovém rozsahu.
2. Kontrolní rameno (kontrolní-akutní): Řízení ventilátoru bude probíhat jako obvyklá péče, dokud pacient nesplní kritéria pro odstavení a neprojde oxygenačním testem.

Fáze odvykání: Fáze odvykání je definována jako doba od první zkoušky spontánního dýchání (SBT), dokud pacient úspěšně neprojde SBT nebo je extubován (podle toho, co nastane dříve). Pacienti, kteří projdou počáteční SBT na konci akutní fáze, nebudou randomizováni do fáze odvykání.

1. Intervenční rameno (REDvent-weaning): Pacienti budou vedeni v režimu ventilace s tlakovou podporou/CPAP s hodnocením nebo změnami úrovně tlakové podpory každé 4 hodiny s cílem udržet dechovou námahu (manometrie jícnu) v normálním rozsahu. SBT se bude provádět denně a fáze odvykání bude pokračovat, dokud pacient neprojde SBT.
2. Ovládací rameno (kontrola-odstavení): Řízení ventilátoru bude běžnou péčí. SBT se bude provádět denně a fáze odvykání bude pokračovat, dokud pacient neprojde SBT.

Zdůvodnění plánu analýzy a velikosti vzorku:

Cíl 1: Primárním výsledkem je doba odstavení. Velikost vzorku byla stanovena tak, aby adekvátně podpořila 3 samostatné srovnávací analýzy: (a) REDvent – ​​akutní versus akutní fáze kontroly (b) REDvent – ​​fáze odstavení versus kontrola fáze odstavení (c) REDvent obě fáze versus kontrola obou fází. Síla je založena na 2 plánovaných metodách analýzy: coxových proporcionálních poměrech rizik pro víceproměnnou analýzu a jednorozměrné analýze s nezávislým t-testem využívajícím log transformaci (podle potřeby), aby se zohlednilo očekávané rozdělení doby odstavení. U všech tří plánovaných srovnání výše, s navrhovanou velikostí vzorku, by výzkumní pracovníci byli dostatečně schopni (>0,8) detekovat rozdíl v době odstavení ≥ 1 den nebo poměr rizik ≥ 1,4 mezi skupinami. Sekundárním výsledkem jsou dny bez ventilátoru a selhání extubace. Přímým porovnáním pacientů pouze s kontrolou a pacientů pouze s REDvent, s očekávanou směrodatnou odchylkou pro VFD mezi 5 až 9 dny, budou vyšetřovatelé schopni detekovat 2denní změnu VFD mezi skupinami se sílou mezi 0,35 a 0,82. Očekává se, že míra opětovné intubace bude 10 %, což umožňuje zkoušejícím potvrdit, že REDvent není horší než obvyklá péče, pokud jde o opětovnou intubaci s rezervou non-inferiority 0,10 se silou 0,8 a alfa 0,05.

Cíl 2: Primárním výsledkem tohoto cíle je doba odstavení. Pro sílu dýchacích svalů vyšetřovatelé porovnají první naměřený aPiMax (po vyřešení akutní fáze, před prvním SBT), trajektorii a hodnotu denního aPiMax během fáze odvykání před extubací, nejnižší a nejvyšší naměřený aPiMax a aPiMax v den extubace proti trvání odstavu. Pro analýzu bude aPiMax dichotomizován při 30 cmH2O a doba odstavení bude porovnána mezi pacienty s aPiMax > 30 versus ≤ 30 cmH2O pomocí t-testu s log-transformací nebo bez ní nebo Mann-Whitney U testu, v závislosti na distribuci . Z předběžných údajů se očekává, že alespoň 35 % pacientů (n=84) bude mít aPiMax ≤ 30 cmH2O. Na základě podobné analýzy síly, jaká je uvedena výše, by to výzkumníkům umožnilo určit, zda je nízký aPiMax spojen s ≥ 1denním prodloužením doby odstavení, s hodnotou alfa 0,05 a silou 0,8. Vyšetřovatelé provedou identickou analýzu pro ePiMax. Analýza tloušťky bránice sloučí denní ultrazvuková měření k detekci relativní změny tloušťky bránice od 1. dne studie do průchodu SBT. Výzkumníci porovnají změnu tloušťky po vyřešení akutní fáze (v den první SBT) s dobou odstavení podobným způsobem, jak je navrženo výše pro aPiMax. Kromě doby trvání odvykání budou vyšetřovatelé také zkoumat, zda respirační opatření přijatá těsně před nebo během každé SBT souvisejí s tím, že pacient SBT prošel. Například u aPiMax a ePiMax budou vyšetřovatelé zkoumat, zda existuje závislost odezvy na dávce mezi PiMax naměřeným těsně před SBT a rychlostí průchodu následného SBT.

Cíl 3: Primárním výsledkem tohoto cíle je aPiMax < 30 cmH2O. Analýza se zaměří na zjištění, zda míra dechového úsilí pacienta je nezávisle spojena s rozvojem slabosti dýchacích svalů. Pro akutní fázi vyšetřovatelé vygenerují časově vážený průměr PRP během akutní fáze a vykreslí jej graf proti aPiMax při prvním SBT. Následně budou dichotomizovat aPiMax při prvním SBT a porovnávat průměrný časově vážený průměr PRP v akutní fázi mezi skupinami aPiMax (> 30 vs. ≤ 30 cmH2O). Pro fázi odvykání zpracují vyšetřovatelé graf změn v aPiMax během fáze odvykání (od prvního neúspěšného SBT do úspěšného SBT) proti časově váženému průměrnému PRP s očekáváním, že nízký PRP bude spojen buď s dalším snížením aPiMax, nebo žádné zlepšení, zatímco PRP ve fyziologickém rozmezí 150-400 bude spojeno se zlepšením aPiMax. Vyšetřovatelé následně dichotomizují aPiMax (při 30 cm H2O) v době úspěšného průchodu SBT a porovnávají časově vážený průměr PRP ve fázi odvykání mezi skupinami aPiMax. Následně výzkumníci sestaví multivariabilní logistický regresní model na výsledku aPiMax ≤ 30 cmH2O, aby určili, zda časově vážená PRP v akutní fázi, fázi odstavení nebo v obou má nezávislou souvislost se zachováním aPiMax, po kontrole matoucích proměnných.