Zarządzanie respiratorem w czasie rzeczywistym w oparciu o wysiłek (REDvent)

Cele studiów:

SA1: Aby określić, czy protokoły REDvent w fazie ostrej i/lub w okresie odstawiania od piersi mogą skrócić czas odstawiania od MV (główny wynik).

SA2: Aby określić, czy zmiany w bezpośrednich pomiarach siły mięśni oddechowych, obciążenia, wysiłku i architektury w czasie trwania MV są związane z wynikami odstawiania od piersi.

SA3: Aby określić, czy wysiłek oddechowy pacjenta zarówno w fazie ostrej, jak i fazy odstawiania MV jest niezależnie związany z rozwojem osłabienia mięśni oddechowych.

Projekt badania: jednoośrodkowe randomizowane badanie kontrolowane (138 dzieci na ramię) z zastosowaniem REDvent (ramię interwencyjne) w porównaniu ze standardową opieką respiratora, w tym standaryzowaną codzienną SBT (ramię kontrolne). Randomizacja fazy ostrej nastąpi po włączeniu do badania, a pacjenci, którzy nie przejdą pierwszej SBT, zostaną poddani randomizacji fazy odstawiania od piersi. Badacze uzyskają seryjne pomiary pojemności układu oddechowego, obciążenia, wysiłku oddechowego i architektury przepony w trakcie MV.

Faza ostra: Faza ostra jest zdefiniowana jako czas od intubacji do spełnienia przez pacjenta kryteriów odstawienia od piersi, pozytywnego wyniku wstępnego testu utlenowania (obniżenie PEEP do 5 cmH2O i FiO2 do 0,5, utrzymanie SpO2 > 90%) oraz poddania próbie spontanicznego oddychania ( SBT).

1. Grupa interwencyjna (REDvent-acute): Pacjenci będą leczeni za pomocą kontroli ciśnienia i wentylacji wspomaganej ciśnieniem przy użyciu skomputeryzowanego narzędzia wspomagającego podejmowanie decyzji, które będzie zalecać zmiany ustawień respiratora w przybliżeniu co 4 godziny (z nową gazometrią krwi lub bez). Jeśli pacjent oddycha spontanicznie, zostanie włączony pomiar wysiłku oddechowego w czasie rzeczywistym (manometria przełyku), aby utrzymać go w docelowym zakresie.
2. Ramię kontrolne (kontrola ostra): Respirator będzie działał zgodnie ze zwykłą opieką, dopóki pacjent nie spełni kryteriów odstawienia od piersi i nie przejdzie testu utlenowania.

Faza odstawiania od piersi: Faza odstawiania od piersi jest zdefiniowana jako czas od pierwszej próby oddychania spontanicznego (SBT) do pomyślnego przejścia SBT przez pacjenta lub ekstubacji (w zależności od tego, co nastąpi wcześniej). Pacjenci, którzy pomyślnie przejdą wstępną SBT pod koniec ostrej fazy, nie zostaną poddani randomizacji w fazie odstawiania od piersi.

1. Grupa interwencyjna (REDvent – ​​odstawienie od piersi): Pacjenci będą leczeni w trybie wspomagania ciśnieniowego/wentylacji CPAP z oceną lub zmianami poziomu wspomagania ciśnieniowego co 4 godziny, mając na celu utrzymanie wysiłku oddechowego (manometria przełyku) w normalnym zakresie. SBT będzie przeprowadzane codziennie, a faza odstawiania od piersi będzie kontynuowana do momentu, gdy pacjent przejdzie SBT.
2. Ramię kontrolne (kontrola – odstawienie od piersi): Respirator będzie zarządzany zgodnie ze zwykłą opieką. SBT będzie przeprowadzane codziennie, a faza odstawiania od piersi będzie kontynuowana do momentu, gdy pacjent przejdzie SBT.

Plan analizy i uzasadnienie wielkości próbki:

Cel 1: Głównym rezultatem jest czas trwania odsadzenia. Wielkość próby została określona w celu odpowiedniego zasilania 3 oddzielnych analiz porównawczych: (a) kontrola REDvent – ​​ostra faza kontra faza ostra (b) kontrola REDvent – ​​faza odstawiania a faza odstawiania od piersi (c) REDvent obie fazy vs kontrola obu faz. Moc opiera się na 2 zaplanowanych metodach analizy: proporcjonalnym współczynniku ryzyka Coxa dla analizy wielu zmiennych i analizie jednoczynnikowej z niezależnym testem t przy użyciu transformacji logarytmicznej (w razie potrzeby) w celu uwzględnienia oczekiwanego rozkładu czasu trwania odsadzenia. Dla wszystkich trzech planowanych porównań powyżej, przy proponowanej wielkości próby, badacze mieliby odpowiednią moc (>0,8), aby wykryć różnicę w czasie trwania odsadzenia ≥ 1 dzień lub współczynnik ryzyka ≥ 1,4 między grupami. Drugorzędnymi wynikami są dni bez respiratora i niepowodzenie ekstubacji. Porównując bezpośrednio pacjentów tylko kontrolnych z pacjentami tylko REDvent, z oczekiwanym odchyleniem standardowym dla VFD między 5 a 9 dniami, badacze będą w stanie wykryć 2-dniową zmianę w VFD między grupami z mocą między 0,35 a 0,82. Oczekuje się, że wskaźniki ponownej intubacji wyniosą 10%, co pozwoli badaczom potwierdzić, że REDvent nie jest gorszy od zwykłej opieki w odniesieniu do ponownej intubacji z marginesem równoważności 0,10 z mocą 0,8 i alfa 0,05.

Cel 2: Głównym rezultatem tego celu jest czas trwania odsadzenia. W przypadku siły mięśni oddechowych badacze porównają pierwszy zmierzony aPiMax (po ustąpieniu ostrej fazy, przed pierwszym SBT), trajektorię i wartość dziennego aPiMax podczas fazy odstawiania od piersi przed ekstubacją, najniższy i najwyższy zmierzony aPiMax oraz aPiMax w dniu ekstubacji w stosunku do czasu odsadzenia. Do analizy aPiMax zostanie podzielony na dychotomie przy 30 cmH2O, a czas odstawienia zostanie porównany między pacjentami z aPiMax > 30 w porównaniu z ≤ 30 cmH2O przy użyciu testu t z transformacją logarytmiczną lub bez niej lub testu U Manna-Whitneya, w zależności od rozkładu . Na podstawie wstępnych danych przewiduje się, że co najmniej 35% pacjentów (n=84) będzie miało aPiMax ≤ 30 cmH2O. W oparciu o podobną analizę mocy, jak przedstawiono powyżej, pozwoliłoby to badaczom określić, czy niski aPiMax jest związany z ≥ 1-dniowym wydłużeniem czasu trwania odsadzenia, z alfa 0,05 i mocą 0,8. Badacze przeprowadzą identyczną analizę dla ePiMax. Analiza grubości przepony połączy codzienne pomiary ultrasonograficzne w celu wykrycia względnej zmiany grubości przepony od pierwszego dnia badania do przejścia SBT. Badacze porównają zmianę grubości po ustąpieniu ostrej fazy (w dniu pierwszego SBT) z czasem trwania odsadzenia, w podobny sposób, jak zaproponowano powyżej dla aPiMax. Oprócz czasu trwania odstawiania od piersi, badacze zbadają również, czy pomiary oddechowe podjęte tuż przed lub w trakcie każdej SBT są związane z przejściem SBT przez pacjenta. Na przykład w przypadku aPiMax i ePiMax badacze zbadają, czy istnieje zależność dawka-odpowiedź między PiMax zmierzonym tuż przed SBT a szybkością przejścia kolejnej SBT.

Cel 3: Podstawowym wynikiem tego celu jest aPiMax < 30 cmH2O. Analiza będzie koncentrować się na określeniu, czy stopień wysiłku oddechowego pacjenta jest niezależnie związany z rozwojem osłabienia mięśni oddechowych. W fazie ostrej badacze wygenerują średnie PRP ważone w czasie podczas fazy ostrej i wykreślą je w odniesieniu do aPiMax podczas pierwszego SBT. Następnie dokonają dychotomii aPiMax przy pierwszym SBT i porównają średnią ważoną PRP w fazie ostrej między grupami aPiMax (> 30 vs. ≤ 30 cmH2O). W fazie odstawiania od piersi badacze sporządzą wykres zmian aPiMax w całej fazie odstawiania od piersi (od pierwszego nieudanego SBT do pomyślnego SBT) w stosunku do średniej ważonej w czasie PRP, z przewidywaniem, że niskie PRP będzie związane albo z dalszymi redukcjami aPiMax, albo brak poprawy, natomiast PRP w zakresie fizjologicznym 150-400 będzie wiązać się z poprawą aPiMax. Badacze następnie dokonają dychotomii aPiMax (przy 30 cm H2O) w momencie pomyślnego pasażu SBT i porównają średnie ważone w czasie PRP w fazie odstawiania od piersi między grupami aPiMax. Następnie badacze zbudują wielowymiarowy model regresji logistycznej na podstawie wyniku aPiMax ≤ 30 cmH2O, aby określić, czy ważony czasowo PRP w fazie ostrej, fazie odsadzania lub obu tych fazach ma niezależny związek z zachowaniem aPiMax, po uwzględnieniu zmiennych zakłócających.