リアルタイムの労力主導の人工呼吸器管理 (REDvent)

研究の目的:

SA1: REDvent急性期および/または離乳期プロトコルがMVからの離乳期間を短縮できるかどうかを判断する(主要結果)。

SA2: 呼吸筋の強さ、負荷、努力、およびアーキテクチャの直接的な測定値の変化が、MV の期間を通じてウィーニングの結果に関連しているかどうかを判断すること。

SA3: MV の急性期と離乳期の両方における患者の呼吸努力が、呼吸筋力低下の発生と独立して関連しているかどうかを判断すること。

研究デザイン: 標準化された毎日の SBT (対照群) を含む通常のケア人工呼吸器管理と比較した、REDvent (介入群) を使用した単一施設無作為対照試験 (1 群あたり 138 人の子供)。 急性期の無作為化は研究登録時に行われ、最初の SBT に失敗した患者は離乳期の無作為化を受けます。 調査員は、呼吸器系の容量、負荷、呼吸努力、および MV の過程で横隔膜アーキテクチャの連続測定値を取得します。

急性期: 急性期は、挿管から患者が離乳基準を満たし、最初の酸素化試験に合格し (PEEP を 5 cmH2O に、FiO2 を 0.5 に下げ、SpO2 を 90% より高く維持する)、自発呼吸試験を受けるまでの時間として定義されます ( SBT)。

1. 介入アーム (REDvent-acute): 患者は、約 4 時間ごとに人工呼吸器設定の変更を推奨するコンピューター化された意思決定支援ツールを使用して、圧力制御と圧力サポート換気で管理されます (新しい血液ガスの有無にかかわらず)。 患者が自発呼吸している場合は、呼吸努力のリアルタイム測定 (食道マノメトリー) を組み込んで、目標範囲内に維持します。
2. コントロール アーム (コントロール-急性): 人工呼吸器の管理は、患者が離乳基準を満たし、酸素化テストに合格するまで、通常のケアに従います。

離乳期: 離乳期は、最初の自発呼吸試行 (SBT) から、患者が SBT に成功するか抜管されるまで (いずれか早い方) の時間として定義されます。 急性期の終わりに最初の SBT に合格した患者は、離乳期の無作為化を受けません。

1. 介入アーム (REDvent-ウィーニング): 患者は、圧力サポート/CPAP モードの換気で管理され、4 時間ごとに圧力サポートのレベルを評価または変更し、呼吸努力 (食道マノメトリー) を正常範囲に維持することを目標とします。 SBT は毎日実施され、離乳期は患者が SBT に合格するまで続きます。
2. コントロール アーム (コントロール ウィーニング): 人工呼吸器の管理は、通常のケアに従って行われます。 SBT は毎日実施され、離乳期は患者が SBT に合格するまで続きます。

分析計画とサンプルサイズの正当化:

目標 1: 主要な結果は離乳期間です。 サンプルサイズは、次の 3 つの個別の比較分析を適切に強化するように決定されています。 検出力は、2 つの計画された分析方法に基づいています。多変量分析用の cox 比例ハザード比と、対数変換 (必要に応じて) を使用した独立した t 検定による単変量分析により、離乳期間の予想される分布を説明します。 上記の計画された 3 つの比較すべてについて、提案されたサンプル サイズで、研究者は 1 日以上の離乳期間の差、またはグループ間のハザード比が 1.4 以上であることを検出するのに十分な能力 (>0.8) を備えています。 副次的な結果は、人工呼吸器を使用しない日と抜管の失敗です。 コントロールのみの患者と REDvent のみの患者を直接比較すると、VFD の予想標準偏差は 5 ～ 9 日で、研究者は検出力が 0.35 ～ 0.82 のグループ間の VFD の 2 日間の変化を検出できます。 再挿管率は 10% と予想され、研究者は REDvent が再挿管に関して通常のケアよりも劣っていないことを確認できます。非劣性マージンは 0.10、検出力は 0.8、α は 0.05 です。

目標 2: この目標の主な成果は、離乳期間です。 呼吸筋力については、研究者は最初に測定された aPiMax (急性期の解決後、最初の SBT の前)、抜管前の離乳期の毎日の aPiMax の軌跡と値、測定された aPiMax の最低値と最高値を比較します。離乳期間に対する抜管の日のaPiMax。 分析のために、aPiMax は 30 cmH2O で二分され、離乳期間は、分布に応じて、対数変換の有無にかかわらず t 検定、またはマンホイットニー U 検定を使用して、aPiMax > 30 と ≤ 30 cmH2O の患者間で比較されます。 . 予備データから、少なくとも 35% の患者 (n=84) が aPiMax ≤ 30 cmH2O になることが予想されます。 上記と同様の検出力分析に基づいて、研究者は aPiMax の低下が離乳期間の 1 日以上の増加と関連しているかどうかを、α 0.05 検出力 0.8 で判断できます。 調査官は、ePiMax についても同様の分析を行います。 ダイアフラムの厚さ分析は、研究 1 日目から SBT の通過までのダイアフラムの厚さの相対的な変化を検出するために、毎日の超音波測定を組み合わせます。 研究者は、aPiMax について上記で提案したのと同様の方法で、急性期の解消後 (最初の SBT の日に) の厚さの変化を離乳期間と比較します。 離乳期間に加えて、研究者は、各 SBT の直前または最中に行われた呼吸対策が、SBT を通過した患者に関連しているかどうかも調べます。 例えば、aPiMax と ePiMax の場合、研究者は、SBT の直前に測定された PiMax とその後の SBT の通過速度との間に用量反応関係があるかどうかを調べます。

目標 3: この目標の主な結果は、aPiMax < 30 cmH2O です。分析では、患者の呼吸努力の程度が呼吸筋力低下の発生と独立して関連しているかどうかを判断することに焦点を当てます。 急性期については、研究者は急性期の時間加重平均 PRP を生成し、最初の SBT で aPiMax に対してグラフ化します。 その後、最初の SBT で aPiMax を二分し、aPiMax グループ間で急性期の平均時間加重平均 PRP を比較します (> 30 vs ≤ 30 cmH2O)。 離乳期については、研究者は離乳期全体の aPiMax の変化を (最初の失敗した SBT から成功した SBT まで) 時間加重平均 PRP に対してグラフ化し、低 PRP は aPiMax のさらなる減少、または改善はありませんが、150 ～ 400 の生理的範囲の PRP は aPiMax の改善に関連付けられます。 その後、研究者は SBT の通過が成功した時点で aPiMax (30 cm H2O で) を二分し、aPiMax グループ間の離乳期の時間加重平均 PRP を比較します。 その後、研究者は aPiMax ≤ 30 cmH2O の結果について多変数ロジスティック回帰モデルを構築し、交絡変数を制御した後、急性期、離乳期、またはその両方の時間加重 PRP が aPiMax の維持と独立して関連しているかどうかを判断します。