Reaaliaikainen ponnistelulähtöinen ventilaattorin hallinta (REDvent)

Opintojen tavoitteet:

SA1: Sen määrittämiseksi, voivatko REDventin akuutin ja/tai vieroitusvaiheen protokollat ​​lyhentää MV:stä vieroituksen kestoa (ensisijainen tulos).

SA2: Sen määrittämiseksi, liittyvätkö hengityslihasten voiman, kuormituksen, ponnistuksen ja arkkitehtuurin suorien mittausten muutokset MV:n keston aikana vieroitustuloksiin.

SA3: Selvitetään, liittyykö potilaan hengitysponnistus sekä MV:n akuutin että vieroitusvaiheen aikana itsenäisesti hengityslihasten heikkouden kehittymiseen.

Tutkimuksen suunnittelu: Yhden keskuksen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (138 lasta per käsi) käyttäen REDventiä (interventiohaara) verrattuna tavanomaiseen hoitoventilaattorin hoitoon, mukaan lukien standardoitu päivittäinen SBT (kontrollihaara). Akuutin vaiheen satunnaistaminen tapahtuu tutkimukseen ilmoittautumisen yhteydessä, ja potilaat, jotka epäonnistuvat ensimmäisessä SBT:ssä, läpikäyvät vieroitusvaiheen satunnaistamisen. Tutkijat saavat sarjamittauksia hengityselinten kapasiteetista, kuormituksesta, hengityksen rasituksesta ja pallearakenteesta koko MV:n ajan.

Akuutti vaihe: Akuutti vaihe määritellään ajaksi intubaatiosta siihen asti, kun potilas täyttää vieroituskriteerit, läpäisee alkuperäisen hapetustestin (laskee PEEP 5 cmH2O:iin ja FiO2 0,5:een, säilyttää SpO2:n > 90 %) ja käy läpi spontaanin hengityskokeen ( SBT).

1. Interventiovarsi (REDvent-akuutti): Potilaita hoidetaan paineenhallinnan ja paineen tuen avulla käyttämällä tietokoneistettua päätöksenteon tukityökalua, joka suosittelee hengityslaitteen asetusten muuttamista noin 4 tunnin välein (uuden verikaasun kanssa tai ilman). Jos potilas hengittää spontaanisti, se sisältää reaaliaikaiset hengitysponnistuksen mittaukset (ruokatorven manometria), jotta se pysyy tavoitealueella.
2. Kontrollivarsi (kontrolli-akuutti): Hengityslaitteen hallinta tapahtuu tavanomaisen hoidon mukaisesti, kunnes potilas täyttää vieroituskriteerit ja läpäisee hapetustestin.

Vierotusvaihe: Vierotusvaihe määritellään ajaksi ensimmäisestä spontaanisesta hengityskokeesta (SBT) siihen asti, kun potilas läpäisee SBT:n tai hänet ekstuboidaan (sen mukaan, kumpi tulee ensin). Potilaille, jotka läpäisevät ensimmäisen SBT:n akuutin vaiheen lopussa, ei tehdä vieroitusvaiheen satunnaistamista.

1. Interventiovarsi (REDvent-vieroitus): Potilaita hoidetaan painetuki-/CPAP-hengitystilassa arvioiden tai muuttaen painetuen tasoa 4 tunnin välein, ja tavoitteena on pitää hengitysponnistelu (ruokatorven manometria) normaalilla alueella. SBT suoritetaan päivittäin, ja vieroitusvaihe jatkuu, kunnes potilas läpäisee SBT:n.
2. Ohjausvarsi (Ohjaus-vieroitus): Hengityslaitteen hallinta tapahtuu tavanomaisen hoidon mukaisesti. SBT suoritetaan päivittäin, ja vieroitusvaihe jatkuu, kunnes potilas läpäisee SBT:n.

Analyysisuunnitelma ja otoskoon perustelut:

Tavoite 1: Ensisijainen tulos on vieroituksen kesto. Näytteen koko on määritetty antamaan riittävästi tehoa 3 erilliseen vertailevaan analyysiin: (a) REDvent-akuutti vs. akuutin vaiheen kontrolli (b) REDvent-vieroitusvaihe vs. vieroitusvaiheen kontrolli (c) REDvent molemmat vaiheet vs. kontrolli molemmat vaiheet. Teho perustuu kahteen suunniteltuun analyysimenetelmään: cox-suhteelliset vaarasuhteet monimuuttujaanalyysille ja yksimuuttuja-analyysi riippumattomalla t-testillä käyttäen log-muunnoksia (tarvittaessa) vieroituksen keston odotetun jakautumisen huomioon ottamiseksi. Kaikissa kolmessa yllä olevassa suunnitellussa vertailussa tutkijoilla olisi ehdotetun otoskoon kanssa riittävä teho (> 0,8) havaitakseen vieroituksen keston ≥ 1 päivän eron tai riskisuhteen ≥ 1,4 ryhmien välillä. Toissijaisia ​​seurauksia ovat hengitysilman päivät ja ekstubaatiohäiriö. Vertaamalla suoraan kontrollipotilaita vain REDvent-potilaisiin, joiden VFD:n odotettu keskihajonta on 5–9 päivää, tutkijat pystyvät havaitsemaan kahden päivän muutoksen VFD:issä ryhmien välillä teholla 0,35–0,82. Uudelleenintubaationopeuden odotetaan olevan 10 %, minkä ansiosta tutkijat voivat vahvistaa, että REDvent ei ole huonompi kuin tavallinen hoito uudelleenintuboinnin suhteen.

Tavoite 2: Tämän tavoitteen ensisijainen tulos on vieroituksen kesto. Hengityslihasten voiman osalta tutkijat vertaavat ensimmäistä mitattua aPiMax-arvoa (akuutin vaiheen ratkeamisen jälkeen, ennen ensimmäistä SBT:tä), päivittäisen aPiMaxin liikerataa ja arvoa vieroitusvaiheessa ennen ekstubaatiota, pienintä ja suurinta mitattua aPiMax-arvoa sekä aPiMax ekstubaatiopäivänä vieroituksen kestoa vastaan. Analyysiä varten aPiMax jaetaan kahtia arvoon 30 cmH2O, ja vieroituksen kestoa verrataan potilaiden välillä, joiden aPiMax > 30 vs. ≤ 30 cm H2O käyttämällä t-testiä log-transformaatiolla tai ilman tai Mann-Whitney U -testiä riippuen jakautumisesta. . Alustavien tietojen mukaan vähintään 35 %:lla potilaista (n=84) aPiMax on ≤ 30 cmH2O. Edellä esitetyn samankaltaisen tehoanalyysin perusteella tutkijat voisivat määrittää, liittyykö alhainen aPiMax ≥ 1 päivän vieroituksen kestoon, kun alfa on 0,05 ja teho 0,8. Tutkijat suorittavat identtisen analyysin ePiMaxille. Kalvon paksuusanalyysi yhdistää päivittäiset ultraäänimittaukset kalvon paksuuden suhteellisen muutoksen havaitsemiseksi tutkimuspäivästä 1 SBT:n läpiviemiseen asti. Tutkijat vertaavat paksuuden muutosta akuutin vaiheen häviämisen jälkeen (ensimmäisen SBT:n päivänä) vieroituksen kestoon samalla tavalla kuin yllä ehdotettiin aPiMaxille. Vieroituksen keston lisäksi tutkijat selvittävät myös, liittyvätkö juuri ennen kutakin SBT:tä tai sen aikana tehdyt hengitystoimenpiteet SBT:n läpäisemiseen. Esimerkiksi aPiMaxin ja ePiMaxin kanssa tutkijat tutkivat, onko juuri ennen SBT:tä mitatun PiMaxin ja seuraavan SBT:n läpikulkunopeuden välillä annosvastesuhde.

Tavoite 3: Tämän tavoitteen ensisijainen tulos on aPiMax < 30 cmH2O. Analyysi keskittyy sen selvittämiseen, liittyykö potilaan hengitysponnistuksen aste itsenäisesti hengityslihasten heikkouden kehittymiseen. Akuutin vaiheen osalta tutkijat luovat aikapainotetun keskimääräisen PRP:n akuutin vaiheen aikana ja piirtävät sen aPiMax:ia vastaan ​​ensimmäisessä SBT:ssä. Myöhemmin he dikotomisoivat aPiMaxin ensimmäisessä SBT:ssä ja vertaavat keskimääräistä aikapainotettua keskimääräistä PRP:tä akuutissa vaiheessa aPiMax-ryhmien välillä (> 30 vs. ≤ 30 cmH2O). Vierotusvaiheessa tutkijat piirtävät aPiMaxin muutokset koko vieroitusvaiheen aikana (ensimmäisestä epäonnistuneesta SBT:stä onnistuneeseen SBT:hen) aikapainotettua keskimääräistä PRP:tä vastaan, sillä oletetaan, että alhainen PRP liittyy joko aPiMaxin lisäalennuksiin tai ei parannusta, kun taas PRP fysiologisella alueella 150-400 liittyy aPiMaxin paranemiseen. Tämän jälkeen tutkijat jakavat aPiMaxin (30 cm H2O) SBT:n onnistuneen läpäisyn aikana ja vertaavat aikapainotettua keskimääräistä PRP:tä vieroitusvaiheessa aPiMax-ryhmien välillä. Myöhemmin tutkijat rakentavat monimuuttujan logistisen regressiomallin tuloksiin aPiMax ≤ 30 cmH2O määrittääkseen, onko akuutin vaiheen, vieroitusvaiheen tai molempien aikapainotetulla PRP:llä riippumaton yhteys aPiMax:n säilyttämiseen, sen jälkeen kun se on valvonut hämmentäviä muuttujia.