Realtime inspanningsgestuurd VENTilatorbeheer (REDvent)

Studiedoelen:

SA1: om te bepalen of REDvent acute en/of ontwenningsfaseprotocollen de duur van ontwenning van MV kunnen verkorten (Primair resultaat).

SA2: om te bepalen of veranderingen in directe metingen van ademhalingsspierkracht, belasting, inspanning en architectuur gedurende de duur van MV gerelateerd zijn aan ontwenningsresultaten.

SA3: Om te bepalen of de ademhalingsinspanning van de patiënt tijdens zowel de acute als de ontwenningsfase van MV onafhankelijk geassocieerd is met de ontwikkeling van ademhalingsspierzwakte.

Onderzoeksopzet: gerandomiseerde, gecontroleerde studie in één centrum (138 kinderen per arm) waarbij REDvent (interventie-arm) werd gebruikt in vergelijking met gebruikelijke beademingsbehandeling, inclusief een gestandaardiseerde dagelijkse SBT (controle-arm). Randomisatie in de acute fase vindt plaats bij inschrijving in de studie en patiënten die niet slagen voor de eerste SBT zullen een randomisatie in de ontwenningsfase ondergaan. De onderzoekers zullen tijdens de MV seriële metingen uitvoeren van de capaciteit van het ademhalingssysteem, de belasting, de ademhalingsinspanning en de architectuur van het middenrif.

Acute fase: De acute fase wordt gedefinieerd als de tijd vanaf intubatie totdat de patiënt voldoet aan de ontwenningscriteria, slaagt voor de initiële oxygenatietest (verlaag PEEP tot 5 cmH2O en FiO2 tot 0,5, handhaaft SpO2 > 90%) en ondergaat een spontane ademhalingsproef ( SBT).

1. Interventie-arm (REDvent-acute): Patiënten zullen worden beheerd met drukregeling plus drukondersteunende beademing met behulp van een gecomputeriseerde beslissingsondersteunende tool die ongeveer elke 4 uur wijzigingen in de instellingen van het beademingsapparaat zal aanbevelen (met of zonder een nieuw bloedgas). Als de patiënt spontaan ademt, zal het real-time metingen van de ademhalingsinspanning (oesofageale manometrie) opnemen om het binnen een doelbereik te houden.
2. Bedieningsarm (controle-acuut): Beheer van het beademingsapparaat vindt plaats volgens de gebruikelijke zorg totdat de patiënt voldoet aan de ontwenningscriteria en slaagt voor de oxygenatietest.

Ontwenningsfase: De ontwenningsfase wordt gedefinieerd als de tijd vanaf de eerste spontane ademhalingsproef (SBT) totdat de patiënt slaagt voor een SBT of wordt geëxtubeerd (afhankelijk van wat zich het eerst voordoet). Patiënten die aan het einde van de acute fase slagen voor de initiële SBT, ondergaan geen randomisatie in de speenfase.

1. Interventie-arm (REDvent-spenen): Patiënten worden behandeld in een drukondersteunings-/CPAP-beademingsmodus met beoordelingen of wijzigingen in het niveau van drukondersteuning om de 4 uur, gericht op handhaving van de ademhalingsinspanning (oesofageale manometrie) binnen een normaal bereik. Er wordt dagelijks een SBT uitgevoerd en de ontwenningsfase gaat door totdat de patiënt geslaagd is voor de SBT.
2. Control Arm (Controle-spenen): Beheer van het beademingsapparaat vindt plaats volgens de gebruikelijke zorg. Er wordt dagelijks een SBT uitgevoerd en de ontwenningsfase gaat door totdat de patiënt geslaagd is voor de SBT.

Analyseplan en steekproefomvang Rechtvaardiging:

Doel 1: Het primaire resultaat is de speenduur. De steekproefomvang is bepaald om 3 afzonderlijke vergelijkende analyses adequaat te onderbouwen: (a) REDvent-acute versus acute fasecontrole (b) REDvent-ontwenningsfase versus ontwenningsfase-controle (c) REDvent beide fasen versus controle beide fasen. Vermogen is gebaseerd op 2 geplande analysemethoden: cox proportionele hazard ratio's voor multivariabele analyse en univariate analyse met een onafhankelijke t-test met behulp van logtransformatie (indien nodig) om rekening te houden met de verwachte verdeling van de speenduur. Voor alle drie de geplande vergelijkingen hierboven zouden de onderzoekers met de voorgestelde steekproefomvang voldoende power hebben (>0,8) om een ​​verschil in speenduur van ≥ 1 dag, of een hazard ratio van ≥ 1,4 tussen groepen te detecteren. De secundaire uitkomsten zijn beademingsvrije dagen en falen van de extubatie. Door patiënten die alleen controle hebben rechtstreeks te vergelijken met patiënten die alleen REDvent hebben, met een verwachte standaarddeviatie voor VFD's tussen 5 en 9 dagen, kunnen de onderzoekers een 2-daagse verandering in VFD's detecteren tussen groepen met een vermogen tussen 0,35 en 0,82. Re-intubatiepercentages zullen naar verwachting 10% zijn, waardoor de onderzoekers kunnen bevestigen dat REDvent niet inferieur is aan de gebruikelijke zorg met betrekking tot re-intubatie met een non-inferioriteitsmarge van 0,10 met een power van 0,8 en alfa van 0,05.

Doel 2: Het primaire resultaat van dit doel is de speenduur. Voor de ademhalingsspierkracht zullen de onderzoekers de eerst gemeten aPiMax (na resolutie van de acute fase, vóór de eerste SBT), het traject en de waarde van de dagelijkse aPiMax tijdens de ontwenningsfase voorafgaand aan extubatie, de laagst en hoogst gemeten aPiMax vergelijken, en aPiMax op de dag van extubatie tegen speenduur. Voor analyse wordt aPiMax gedichotomiseerd bij 30 cmH2O en wordt de ontwenningsduur vergeleken tussen patiënten met aPiMax > 30 versus ≤ 30 cmH2O met behulp van een t-test met of zonder log-transformatie, of Mann-Whitney U-test, afhankelijk van de verdeling . Uit voorlopige gegevens wordt verwacht dat ten minste 35% van de patiënten (n=84) een PiMax ≤ 30 cmH2O zal hebben. Op basis van een gelijkaardige poweranalyse zoals hierboven gepresenteerd, zouden de onderzoekers hiermee kunnen bepalen of een lage aPiMax geassocieerd is met een ≥ 1-daagse toename in speenduur, met een alfa van 0,05 en power van 0,8. De onderzoekers zullen identieke analyses uitvoeren voor ePiMax. Diafragmadikte-analyse zal dagelijkse ultrasone metingen samenstellen om de relatieve verandering in diafragmadikte vanaf studiedag 1 tot passage van een SBT te detecteren. De onderzoekers zullen de verandering in dikte na het verdwijnen van de acute fase (op de dag van de eerste SBT) vergelijken met de speenduur, op dezelfde manier als hierboven voorgesteld voor aPiMax. Naast de speenduur zullen de onderzoekers ook onderzoeken of de ademhalingsmaatregelen die net voor of tijdens elke SBT zijn genomen, verband houden met het doorstaan ​​van de SBT door de patiënt. Bijvoorbeeld bij aPiMax en ePiMax zullen de onderzoekers onderzoeken of er een dosis-responsrelatie is tussen PiMax gemeten vlak voor de SBT en de doorgangssnelheid van de volgende SBT.

Doel 3: Het primaire resultaat van dit doel is aPiMax < 30 cmH2O. De analyse zal zich richten op het bepalen of de mate van ademhalingsinspanning van de patiënt onafhankelijk verband houdt met de ontwikkeling van ademhalingsspierzwakte. Voor de acute fase zullen de onderzoekers een tijdgewogen gemiddelde PRP genereren tijdens de acute fase en deze uitzetten tegen aPiMax bij de eerste SBT. Vervolgens dichotomiseren ze aPiMax bij de eerste SBT en vergelijken ze de gemiddelde tijdgewogen gemiddelde PRP in de acute fase tussen aPiMax-groepen (> 30 vs. ≤ 30 cmH2O). Voor de speenfase zullen de onderzoekers de veranderingen in aPiMax gedurende de speenfase (van de eerste mislukte SBT tot geslaagde SBT) uitzetten tegen het tijdgewogen gemiddelde PRP, met de verwachting dat een lage PRP zal worden geassocieerd met ofwel verdere verlagingen van aPiMax, ofwel geen verbetering, terwijl PRP in het fysiologische bereik van 150-400 zal worden geassocieerd met verbetering in aPiMax. De onderzoekers zullen vervolgens aPiMax dichotomiseren (bij 30 cm H2O) op het moment van succesvolle passage van een SBT en tijdgewogen gemiddelde PRP in de speenfase tussen aPiMax-groepen vergelijken. Vervolgens zullen de onderzoekers een multivariabel logistisch regressiemodel bouwen op de uitkomst van aPiMax ≤ 30 cmH2O om te bepalen of tijdgewogen PRP in de acute fase, de speenfase of beide een onafhankelijk verband hebben met het behoud van aPiMax, na controle voor verstorende variabelen.