Valós idejű erőfeszítés-vezérelt szellőző-kezelés (REDvent)

Tanulmányi célok:

SA1: Annak meghatározása, hogy a REDvent akut és/vagy elválasztási fázis protokolljai lerövidíthetik-e az MV-ről való elválasztás időtartamát (elsődleges eredmény).

SA2: Annak megállapítása, hogy a légzőizom erősségének, terhelésének, erőfeszítéseinek és architektúrájának közvetlen mérései az MV időtartama alatt összefüggenek-e az elválasztás kimenetelével.

SA3: Annak meghatározása, hogy a beteg légzési erőfeszítése mind az MV akut, mind az elválasztási szakaszában független-e összefüggésben a légzőizom gyengeség kialakulásával.

A vizsgálat felépítése: Egyközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat (karonként 138 gyermek) REDvent-tel (beavatkozási ág) összehasonlítva a szokásos lélegeztetőgép kezeléssel, beleértve a standardizált napi SBT-t (kontroll kar). Az akut fázis randomizálása a vizsgálatba való beiratkozáskor történik, és az első SBT-n kudarcot szenvedő betegek elválasztási fázisú randomizáláson esnek át. A vizsgálók sorozatos méréseket kapnak a légzőrendszer kapacitásáról, a terhelésről, a légzési erőfeszítésről és a rekeszizom felépítéséről az MV során.

Akut fázis: Az akut fázis az intubálástól eltelt idő, amíg a páciens megfelel az elválasztási kritériumoknak, átmegy a kezdeti oxigenizációs teszten (a PEEP-értéket 5 cmH2O-ra és a FiO2-t 0,5-re csökkenti, az SpO2-t > 90%) tartja, és átesik a spontán légzési teszten ( SBT).

1. Beavatkozó kar (REDvent-akut): A betegeket nyomásszabályozással és nyomástámogató lélegeztetéssel kezelik egy számítógépes döntéstámogató eszköz segítségével, amely körülbelül 4 óránként javasolja a lélegeztetőgép beállításainak módosítását (új vérgázzal vagy anélkül). Ha a beteg spontán lélegzik, a légzési erőfeszítés valós idejű méréseit (nyelőcső manometria) tartalmazza, hogy a céltartományban tartsa.
2. Ellenőrző kar (kontroll-akut): A lélegeztetőgép kezelése a szokásos ellátás szerint történik mindaddig, amíg a beteg el nem éri az elválasztási kritériumokat, és átmegy az oxigenizációs teszten.

Elválasztási fázis: Az elválasztási fázis az első spontán légzési vizsgálattól (SBT) eltelt idő addig, amíg a beteg sikeresen átmegy egy SBT-n vagy extubálják (amelyik előbb bekövetkezik). Azok a betegek, akik az akut fázis végén átesnek a kezdeti SBT-n, nem esnek át az elválasztási fázis randomizálásán.

1. Beavatkozó kar (REDvent-elválasztás): A betegeket nyomástámogató/CPAP lélegeztetési módban kezelik, a nyomástámogatás szintjének 4 óránkénti értékelésével vagy változtatásával, a légzési erőfeszítés (nyelőcső manometria) normál tartományban tartása érdekében. Az SBT-t naponta végezzük, és az elválasztási szakasz addig tart, amíg a beteg át nem megy az SBT-n.
2. Vezérlőkar (kontroll-elválasztás): A lélegeztetőgép kezelése a szokásos ellátás szerint történik. Az SBT-t naponta végezzük, és az elválasztási szakasz addig tart, amíg a beteg át nem megy az SBT-n.

Elemzési terv és mintaméret indoklása:

1. cél: Az elsődleges eredmény az elválasztás időtartama. A minta méretét úgy határozták meg, hogy megfelelő teljesítményt nyújtson 3 különálló összehasonlító elemzéshez: (a) REDvent-akut versus akut fázis kontroll (b) REDvent-elválasztási fázis versus elválasztási fázis kontroll (c) REDvent mindkét fázis a kontroll ellen mindkét fázis. A teljesítmény két tervezett elemzési módszeren alapul: cox-arányos kockázati arányok többváltozós elemzéshez és egyváltozós elemzés független t-teszttel, log transzformációval (szükség szerint), hogy figyelembe vegyék az elválasztás időtartamának várható eloszlását. Mindhárom fenti tervezett összehasonlítás esetén a javasolt mintamérettel a vizsgálók megfelelő erővel (>0,8) rendelkeznének ahhoz, hogy észleljék a ≥ 1 napos elválasztási időtartam különbségét vagy a ≥ 1,4-es kockázati arányt a csoportok között. A másodlagos kimenetel a lélegeztetőgép nélküli napok és az extubáció meghibásodása. Közvetlenül összehasonlítva a csak kontroll betegeket a csak REDventben részesülő betegekkel, ahol a VFD-k várható szórása 5 és 9 nap között van, a vizsgálók 0,35 és 0,82 közötti hatvány mellett képesek lesznek kimutatni a VFD-k 2 napos változását a csoportok között. Az újraintubálási arány várhatóan 10%, ami lehetővé teszi a vizsgálók számára, hogy megerősítsék, hogy a REDvent nem rosszabb, mint a szokásos ellátás az újraintubáció tekintetében 0,10-es non-inferioritási rátával, 0,8-as és 0,05-ös alfa-értékkel.

2. cél: E cél elsődleges eredménye az elválasztás időtartama. A légzőizom-erő tekintetében a vizsgálók összehasonlítják az első mért aPiMax-ot (az akut fázis feloldása után, az első SBT előtt), a napi aPiMax pályáját és értékét az extubálás előtti elválasztási fázisban, a legalacsonyabb és legmagasabb mért aPiMax-ot, valamint aPiMax az extubáció napján az elválasztás időtartama ellen. Az elemzéshez az aPiMax-ot dichotomizálják 30 H2O cm-nél, és az elválasztás időtartamát összehasonlítják az aPiMax > 30 és ≤ 30 H2O cm-es betegek között t-teszttel log-transzformációval vagy anélkül, vagy Mann-Whitney U teszttel, az eloszlástól függően. . Az előzetes adatok szerint a betegek legalább 35%-ánál (n=84) aPiMax ≤ 30 cmH2O lesz. A fent bemutatotthoz hasonló teljesítményelemzés alapján ez lehetővé tenné a vizsgálók számára annak meghatározását, hogy az alacsony aPiMax összefüggésben áll-e az elválasztás időtartamának ≥ 1 napos növekedésével, ahol az alfa 0,05 és a teljesítmény 0,8. A vizsgálók azonos elemzést végeznek az ePiMax esetében. A membránvastagság-elemzés összevonja a napi ultrahang méréseket a rekeszizom vastagságának relatív változásának kimutatására a vizsgálat 1. napjától az SBT áthaladásáig. A vizsgálók összehasonlítják a vastagság változását az akut fázis megszűnése után (az első SBT napján) az elválasztás időtartamával, az aPiMax esetében javasolthoz hasonló módon. Az elválasztás időtartama mellett a vizsgálók azt is megvizsgálják, hogy az egyes SBT előtt vagy alatt végzett légzési intézkedések összefüggésben állnak-e azzal, hogy a beteg átment az SBT-n. Például az aPiMax és az ePiMax esetében a vizsgálók megvizsgálják, hogy van-e dózis-válasz összefüggés a közvetlenül az SBT előtt mért PiMax és a következő SBT áthaladási sebessége között.

3. cél: Ennek a célnak az elsődleges eredménye az aPiMax < 30 cmH2O. Az elemzés annak meghatározására fog összpontosítani, hogy a páciens légzési erőfeszítésének mértéke független-e összefüggésben a légzőizom-gyengeség kialakulásával. Az akut fázis esetében a vizsgálók idővel súlyozott átlagos PRP-t generálnak az akut fázis során, és az első SBT-nél az aPiMax függvényében ábrázolják. Ezt követően dichotomizálják az aPiMax-ot az első SBT-nél, és összehasonlítják az átlagos idővel súlyozott átlagos PRP-t az akut fázisban az aPiMax csoportok között (>30 vs. ≤ 30 cmH2O). Az elválasztási szakaszban a vizsgálók grafikonon ábrázolják az aPiMax változásait az elválasztási szakasz során (az első sikertelen SBT-től a sikeres SBT-ig) az idővel súlyozott átlagos PRP-vel, azzal a feltétellel, hogy az alacsony PRP vagy az aPiMax további csökkenésével, vagy nincs javulás, míg a PRP a 150-400 fiziológiai tartományban az aPiMax javulásával jár. A kutatók ezt követően dichotomizálják az aPiMax-ot (30 H2O cm-nél) az SBT sikeres átjutásakor, és összehasonlítják az idővel súlyozott átlagos PRP-t az elválasztási fázisban az aPiMax csoportok között. Ezt követően a kutatók egy többváltozós logisztikus regressziós modellt építenek fel az aPiMax ≤ 30 cmH2O eredményére annak meghatározására, hogy az akut fázisban, az elválasztási fázisban vagy mindkettőben az idővel súlyozott PRP független összefüggésben áll-e az aPiMax megőrzésével, miután ellenőrizték a zavaró változókat.