Управление аппаратом ИВЛ в режиме реального времени (REDvent)

Цели исследования:

SA1: Определить, могут ли протоколы REDvent в острой фазе и/или фазе отлучения сократить продолжительность отлучения от ИВЛ (основной результат).

SA2: Определить, связаны ли изменения прямых показателей силы, нагрузки, усилия и архитектуры дыхательных мышц на протяжении всей продолжительности ИВЛ с исходами отлучения от груди.

SA3: Определить, связано ли усилие дыхания пациента как во время острой фазы, так и в фазе отлучения от ИВЛ с развитием слабости дыхательных мышц.

Дизайн исследования: Одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование (138 детей в каждой группе) с использованием REDvent (группа вмешательства) по сравнению с обычным управлением ИВЛ, включая стандартизированную ежедневную ТПО (контрольная группа). Рандомизация в острой фазе будет происходить после включения в исследование, и пациенты, не прошедшие первую СПО, будут подвергаться рандомизации в фазе отъема. Исследователи будут получать серийные измерения емкости дыхательной системы, нагрузки, усилия дыхания и строения диафрагмы на протяжении всего курса ИВЛ.

Острая фаза: Острая фаза определяется как время от интубации до момента, когда пациент соответствует критериям отлучения от груди, проходит начальный тест оксигенации (снижение ПДКВ до 5 смH2O и FiO2 до 0,5, поддерживает SpO2 > 90%) и подвергается пробе спонтанного дыхания ( СБТ).

1. Группа вмешательства (REDvent-acute): пациентам будет назначена вентиляция с контролем давления и поддержкой давлением с использованием компьютеризированного инструмента поддержки принятия решений, который будет рекомендовать изменение настроек вентилятора примерно каждые 4 часа (с новым газом крови или без него). Если пациент дышит спонтанно, он будет включать измерения усилия дыхания в реальном времени (эзофагеальная манометрия), чтобы поддерживать его в целевом диапазоне.
2. Контрольная группа (контроль-острая): управление ИВЛ будет осуществляться в обычном режиме до тех пор, пока пациент не будет соответствовать критериям отлучения от груди и не пройдет тест на оксигенацию.

Фаза отлучения: фаза отлучения определяется как время от первой пробы спонтанного дыхания (SBT) до успешного прохождения SBT или экстубации пациента (в зависимости от того, что наступит раньше). Пациенты, прошедшие начальную СПО в конце острой фазы, не будут подвергаться рандомизации на этапе отлучения.

1. Группа вмешательства (REDvent-отлучение): пациенты будут управляться в режиме вентиляции с поддержкой давлением/CPAP с оценкой или изменением уровня поддержки давлением каждые 4 часа с целью поддержания усилия дыхания (эзофагеальная манометрия) в нормальном диапазоне. SBT будет проводиться ежедневно, и фаза отлучения будет продолжаться до тех пор, пока пациент не пройдет SBT.
2. Контрольная рука (контроль-отлучение от груди): управление вентилятором будет обычным. SBT будет проводиться ежедневно, и фаза отлучения будет продолжаться до тех пор, пока пациент не пройдет SBT.

План анализа и обоснование размера выборки:

Цель 1: первичным результатом является продолжительность отлучения от груди. Размер выборки был определен для адекватного проведения 3 отдельных сравнительных анализов: (a) REDvent-острая фаза контроля по сравнению с острой фазой контроля (b) REDvent фаза отъема по сравнению с контролем фазы отлучения (c) REDvent обе фазы по сравнению с контрольной фазой обеих фаз. Мощность основана на 2 запланированных методах анализа: пропорциональные отношения рисков Кокса для многофакторного анализа и однофакторный анализ с независимым t-критерием с использованием логарифмического преобразования (при необходимости) для учета ожидаемого распределения продолжительности отлучения от груди. Для всех трех запланированных сравнений, указанных выше, при предлагаемом размере выборки исследователи будут иметь достаточную мощность (> 0,8), чтобы обнаружить разницу в продолжительности отлучения от груди ≥ 1 дня или соотношение рисков ≥ 1,4 между группами. Вторичными исходами являются дни без ИВЛ и неудачная экстубация. Непосредственно сравнивая пациентов только из контрольной группы с пациентами только с REDvent с ожидаемым стандартным отклонением для VFD от 5 до 9 дней, исследователи смогут обнаружить 2-дневное изменение VFD между группами с мощностью от 0,35 до 0,82. Ожидается, что частота повторной интубации составит 10%, что позволит исследователям подтвердить, что REDvent не уступает обычному уходу в отношении повторной интубации с пределом не меньшей эффективности 0,10 при мощности 0,8 и альфа 0,05.

Цель 2: Основным результатом этой цели является продолжительность отлучения от груди. Для силы дыхательной мускулатуры исследователи будут сравнивать первое измеренное значение аПиМакс (после разрешения острой фазы, перед первой СПО), траекторию и значение ежедневного аПиМакс во время фазы отлучения от груди до экстубации, самый низкий и самый высокий измеренный аПиМакс и aPiMax в день экстубации в зависимости от продолжительности отлучения от груди. Для анализа aPiMax будет разделен на дихотомию при 30 см вод. ст., а продолжительность отлучения от груди будет сравниваться между пациентами с aPiMax > 30 и ≤ 30 см вод. . По предварительным данным ожидается, что не менее 35% пациентов (n=84) будут иметь aPiMax ≤ 30 см H2O. Основываясь на аналогичном анализе мощности, представленном выше, это позволило бы исследователям определить, связан ли низкий aPiMax с увеличением продолжительности отлучения от груди на ≥ 1 день с альфа 0,05 и мощностью 0,8. Исследователи проведут аналогичный анализ для ePiMax. Анализ толщины диафрагмы будет включать ежедневные ультразвуковые измерения для определения относительного изменения толщины диафрагмы с 1-го дня исследования до прохождения СПО. Исследователи будут сравнивать изменение толщины после разрешения острой фазы (в день первой SBT) с продолжительностью отлучения, аналогично тому, как это было предложено выше для aPiMax. В дополнение к продолжительности отлучения исследователи также изучат, связаны ли респираторные меры, предпринятые непосредственно перед или во время каждой СПО, с прохождением пациентом СПО. Например, с помощью aPiMax и ePiMax исследователи изучат, существует ли взаимосвязь доза-реакция между PiMax, измеренным непосредственно перед SBT, и скоростью прохождения последующего SBT.

Цель 3: первичным результатом этой цели является aPiMax < 30 см H2O. Анализ будет сосредоточен на определении того, связана ли степень усилия дыхания пациента с развитием слабости дыхательных мышц. Для острой фазы исследователи будут генерировать взвешенное по времени среднее значение PRP во время острой фазы и отображать его в зависимости от aPiMax при первом SBT. Затем они разделят aPiMax на первую SBT и сравнит средневзвешенную по времени PRP в острой фазе между группами aPiMax (> 30 против ≤ 30 см H2O). Для фазы отлучения исследователи будут отображать изменения аПиМакс на протяжении всей фазы отлучения (от первого неудачного ТПО до успешного ТПО) в сравнении со средневзвешенным по времени PRP, предполагая, что низкий PRP будет связан либо с дальнейшим снижением aPiMax, либо никакого улучшения, в то время как PRP в физиологическом диапазоне 150-400 будет ассоциироваться с улучшением aPiMax. Исследователи впоследствии дихотомизируют aPiMax (при 30 см H2O) во время успешного прохождения SBT и сравнивают средневзвешенный по времени PRP в фазе отлучения от груди между группами aPiMax. Впоследствии исследователи построят многопараметрическую модель логистической регрессии на основе результата aPiMax ≤ 30 см H2O, чтобы определить, имеет ли взвешенная по времени PRP в острой фазе, фазе отлучения или в обоих случаях независимую связь с сохранением aPiMax, после контроля смешанных переменных.