Imagerie de perfusion myocardique par tomodensitométrie dynamique pour la détection de la maladie coronarienne

Il s'agira d'une étude prospective comparant le CTP dynamique à faible dose au CTP statique combiné au CTA pour détecter une sténose coronarienne significative sur le plan hémodynamique. L'objectif de l'étude est d'évaluer la faisabilité, la sécurité et la précision du CTP dynamique à faible dose après CTA.

L'étude recrutera des patients qui ont une maladie coronarienne documentée et une indication pour l'angiographie coronarienne ou l'angiographie CT. L'éligibilité des patients référés sera évaluée par des appels téléphoniques suivis d'entretiens en personne. Les brevets recevront les formulaires de consentement éclairé pour le CTA-CTP et le contraste d'iode s'il est déterminé que les participants sont éligibles pour l'étude. Les patients ont le droit de refuser de participer à l'étude et, dans ce cas, les participants recevront les soins habituels, conformément aux directives cliniques. Les informations de base seront recueillies auprès des patients après que les participants auront consenti à participer à l'étude. La collecte des données de base aura lieu le jour même où les patients subiront un CTA-CTP. L'acquisition CTA-CTP prend moins de 60 minutes après que le patient est sur la table du scanner CT. Le temps de préparation du patient avant que le patient ne soit amené sur le tomodensitomètre dépend de la fréquence cardiaque du patient et du temps nécessaire pour réduire la fréquence cardiaque du patient à un niveau approprié pour l'acquisition CTA-CTP. L'échantillon de sang sera prélevé sur les patients le même jour que l'acquisition du CTA-CTP. Les patients seront renvoyés chez eux le jour même où les participants subiront le CTA-CTP.

b. Durée de l'étude et nombre de visites d'étude requises des participants à la recherche. Il n'y aura qu'une seule visite requise pour les besoins de l'étude, au cours de laquelle l'acquisition du CTA-CTP sera terminée, les informations de base seront collectées et les échantillons de sang seront prélevés. Les participants à l'étude seront contactés par téléphone 3 jours après l'acquisition du CTA-CTP pour un suivi.

Protocole d'imagerie CT

Les patients auront deux lignes intraveineuses de calibre 18-20 placées, une de préférence dans une veine antécubitale pour l'administration de contraste. Le patient sera hydraté avec une solution saline normale par voie intraveineuse (250 à 500 ml) avant la tomodensitométrie. Le patient sera allongé sur le dos sur la table du scanner et sera attaché à un moniteur électrocardiographique à 12 dérivations et à un tensiomètre automatisé. L'ECG, la fréquence cardiaque et la pression artérielle de base seront enregistrés et examinés par l'un des investigateurs de l'étude. En raison des artefacts résultant des dérivations précordiales, les 12 dérivations ECG et les électrodes seront retirées et la surveillance du rythme continuera à utiliser le système à 3 dérivations attaché au système de surveillance des scanners pendant le balayage. Un médecin sera présent à tout moment pendant la perfusion d'adénosine et l'imagerie CT. Les patients peuvent recevoir une dose orale et/ou intraveineuse de métoprolol jusqu'à une heure avant la TDM. Si la fréquence cardiaque est > 60 battements par minute, 75 mg (max 80 mg) de métoprolol seront administrés par voie orale. Si la fréquence cardiaque reste> 60 battements par minute lors de l'acquisition du scanner, un bêta-bloquant intraveineux (métoprolol, propranolol ou landiolol) 2,5 à 5,0 mg toutes les 5 minutes sera administré pour atteindre une fréquence cardiaque entre <60 battements par minute si la pression artérielle le tolère sous la surveillance d'un médecin. Les images scoutes pour déterminer la plage de balayage seront obtenues dans les vues antéro-postérieures et latérales. Les patients ayant une tension artérielle systolique ≥ 110 recevront des nitrates sublinguaux à action rapide et de courte durée (par ex. nitroglycérine, dinitrate d'isosorbide). Les patients seront ensuite invités à retenir leur respiration (environ 10 à 15 secondes) et une imagerie CT sans contraste sera réalisée en commençant juste crânial jusqu'aux ostia coronaires et en s'étendant juste caudal jusqu'à l'apex du cœur afin d'obtenir un score de calcium coronaire. . Un angioscanner sera effectué pour évaluer les coronaires et la perfusion myocardique au repos. La pression artérielle sera vérifiée et la perfusion intraveineuse d'adénosine (0,14 mg/kg/min) commencera avec une surveillance continue de la fréquence cardiaque et du rythme. Après 5 minutes d'infusion d'adénosine, une imagerie de perfusion CT avec produit de contraste sera réalisée au cours d'une perfusion intraveineuse de contraste iodé de 4 à 5 ml/s (ISOVUE®-370). La dose totale de contraste pour l'ensemble du protocole ne dépassera pas 140 ml et sera basée sur la taille corporelle du patient. Les patients seront invités à retenir leur respiration pendant l'examen. Immédiatement après la fin de l'analyse, la perfusion d'adénosine sera interrompue. Un ECG à douze dérivations et une mesure de la tension artérielle seront répétés après l'arrêt de l'adénosine et revus par un médecin. L'hydratation intraveineuse sera poursuivie pendant la récupération avec une solution saline normale pour un volume total pour l'ensemble du post-scan de 250 à 500 ml si cela est jugé approprié par le médecin superviseur.

Protocole CT à 320 détecteurs pour l'angiographie coronarienne et l'imagerie de perfusion combinées

1. La scintigraphie coronarienne sera réalisée selon le protocole suivant :

   • Aucun contraste.
   • Imagerie CT : tension du tube = 120 kV, courant du tube = 140 milliampères (mA), vitesse de rotation du portique = 0,35 seconde, épaisseur de tranche = 0,5 mm, rangées = 256-320, plage = 128-160 mm. Le tube à rayons X sera allumé pendant un total de 0,35 seconde. Dose de rayonnement estimée = 1,5 millisievert (mSv).
2. Imagerie artérielle coronarienne au repos La perfusion au repos et l'imagerie artérielle coronarienne seront réalisées au cours d'une perfusion intraveineuse de produit de contraste iodé (ISOVUE®-370) de 4 à 5 ml/sec. Les autres images CTA-CTP dynamiques seront démarrées à l'aide d'une acquisition de bolus de test et d'une quantification précise du moment optimal pour l'acquisition CTP dynamique et boost CTA et se poursuivront pendant 20 à 30 secondes en utilisant une méthode de déclenchement ECG pour permettre l'acquisition des images uniquement dans les 70- 80% de l'intervalle R-R, mais pas en continu. Les paramètres pour l'acquisition d'images CTP dynamiques sont les suivants : Pour une fréquence cardiaque < 60 bpm, la tension du tube sera de 80 kV et le courant du tube sera de 100 mA. Les autres paramètres sont : rotation du portique = 0,275, portée=120mm. L'imagerie CTA et CTP statique sera effectuée sous forme de balayage boost pendant le CTP dynamique avec la même tension de tube (80 kV) mais le courant de tube de 600 mA dans un intervalle de 70 à 80 % de l'intervalle R-R. Le moment du boost sera quantifié à partir de l'acquisition du bolus test. La dose de rayonnement moyenne pour l'acquisition CTA au repos et l'acquisition CTP dynamique et statique au repos est de 3,69 mSv.
3. Imagerie de perfusion myocardique à l'effort 20 minutes après l'acquisition de l'image au repos La pression artérielle sera vérifiée et la perfusion intraveineuse d'adénosine commencera avec une surveillance continue de la fréquence cardiaque et du rythme. Après 5 minutes d'infusion d'adénosine, une imagerie de perfusion CT avec produit de contraste sera réalisée au cours d'une perfusion intraveineuse de contraste iodé de 4 à 5 ml/s (ISOVUE®-370). Les images CTP dynamiques de stress seront démarrées à l'aide d'une acquisition de bolus de test et d'une quantification précise du moment optimal pour l'acquisition CTP dynamique et boost CTA et se poursuivront pendant 20 à 30 secondes en utilisant une méthode de déclenchement ECG pour permettre l'acquisition des images uniquement dans 70 à 80% de l'intervalle R-R, mais pas de façon continue. Les paramètres pour l'acquisition d'images CTP dynamiques à l'effort sont les suivants : Pour une fréquence cardiaque <80 bpm, la tension du tube sera de 80 kV et le courant du tube sera de 100 mA. Les autres paramètres sont : rotation du portique = 0,275, portée=120mm. L'imagerie CTP statique sous contrainte sera réalisée sous la forme d'un scan boost pendant le CTP dynamique sous contrainte avec la même tension de tube (80 kV) mais le courant de tube de 600 mA dans un intervalle de 70 à 80 % de l'intervalle R-R. Le moment du boost sera quantifié à partir de l'acquisition du bolus test. La dose de rayonnement moyenne pour l'acquisition CTP dynamique et statique sous contrainte est de 5,17 mSv.

La dose de rayonnement moyenne estimée pour l'ensemble du protocole cardiaque calculé est de 10,55 mSv et ne doit pas dépasser 15 mSv. Les bêta-bloquants seront utilisés pour contrôler la fréquence cardiaque et ainsi maintenir la dose de rayonnement aussi faible que raisonnablement possible. La dose totale de contraste ne dépassera pas 140 ml. Selon la taille du patient, 50 à 70 ml de produit de contraste iodé seront utilisés pour chacune des scintigraphies de repos et d'effort.

Dans le cas où les données brutes CT ne sont pas lisibles à l'Université Johns Hopkins, une copie des données brutes (anonymisées sans identifiants de patients) sera transférée à Toshiba Medical Systems pour une assistance technique à la reconstruction d'image dans ces cas isolés. Toshiba Medical Systems effectuera la reconstruction d'image et renverra les données brutes et les données d'image reconstruites à l'Université Johns Hopkins pour analyse d'image.

Dans les 3 semaines suivant la tomodensitométrie, la tomodensitométrie sera examinée pour les résultats non cardiaques par un cardiologue qualifié localement et agréé par l'établissement et signalée au médecin clinicien du patient et au patient en temps opportun, de préférence avant ou pendant le suivi de 30 jours. .

c. Mise en aveugle, y compris la justification de la mise en aveugle ou non de l'essai, le cas échéant.

Les images CTP dynamiques et statiques seront analysées séparément et lors de l'analyse des images CTP avec chaque méthode, les lecteurs seront aveuglés aux résultats de l'autre méthode. Cependant, les lecteurs auront accès aux résultats pour l'interprétation CTA lors de la lecture des images CTP avec des méthodes statiques ou dynamiques.

ré. Justification de la raison pour laquelle les participants ne recevront pas de soins de routine ou verront leur thérapie actuelle arrêtée.

L'étude ne recrutera que des patients présentant une indication de CTA ou d'angiographie coronarienne invasive et subira ces tests. Ainsi, des soins de routine seront prodigués aux participants.

7. Statistiques de l'étude

un. Variable de résultat primaire. Les principaux critères de jugement seront la faisabilité, la sécurité et la précision du CTP-CTA dynamique par rapport au CTP-CTA statique pour détecter une sténose coronarienne significative sur le plan hémodynamique. La sténose de l'artère coronaire hémodynamiquement significative sera définie comme ayant au moins un vaisseau avec une sténose ≥ 50 % associée à un défaut de perfusion dans les images CTP statiques.

Lors de la visite d'indexation, le fait de ne pas terminer le protocole CTP constituera une étude incomplète et ces patients seront exclus de l'analyse selon le protocole. Tous les patients complétant le protocole CTP et fournissant un consentement éclairé seront inclus dans les analyses per protocole. Toutes les données de tous les patients consentants qui ne terminent pas le protocole CTP seront incluses dans l'analyse en intention de diagnostiquer.

Des statistiques descriptives seront fournies pour toutes les variables, y compris les indications du test, les données démographiques, les antécédents du patient, les informations sur le test CTA, les informations CTP dynamiques et statiques. Les variables catégorielles seront résumées sous forme de nombres et de pourcentages. Toutes les variables continues seront résumées sous forme de moyennes +/- l'écart type suivi de la médiane, du minimum et du maximum et des 25e, 75e centiles si nécessaire.

La fréquence des principaux résultats de sécurité [décès, infarctus du myocarde, angor instable, tachycardie ventriculaire, asystole, bradycardie sévère, réactions cutanées allergiques, réactions respiratoires allergiques, hypotension, anaphylaxie et néphropathie induite par le produit de contraste] sera résumée ; Des intervalles de confiance binomiaux à 95 % pour les proportions de ces résultats seront calculés. Les résultats de sécurité supplémentaires impliquant des complications du CTP seront résumés avec des fréquences et des intervalles de confiance à 95 % pour les proportions. La dose de rayonnement et les mesures d'efficacité (durée(s) impliquant la procédure CTP) seront résumées globalement avec la médiane et les 25e et 75e centiles. Des minima et des maxima seront également fournis. Les enquêteurs peuvent explorer les associations possibles entre les caractéristiques des patients [données démographiques (sexe, âge), antécédents ou indications] et les résultats de sécurité binaires en utilisant des méthodes de tableau de contingence, des tests t ou la somme des rangs de Wilcoxon, selon le cas. Les associations entre la dose de rayonnement et les caractéristiques du patient peuvent être explorées avec des méthodes non paramétriques. Les enquêteurs peuvent également explorer les relations possibles entre les catégories de sténose CTA (0 %, 1-49 %, 50-100 %) et les résultats CTP dynamiques et statiques. La survenue d'événements cliniques enregistrés lors de l'examen des dossiers de 30 jours sera liée à la catégorie des résultats finaux CTP (Normal, Probablement Normal, Équivoque, Probablement Anormal et Anormal) en utilisant des méthodes de tableaux de contingence qui intègrent l'ordre naturel des catégories CTP.

La fréquence des études avec une qualité d'image adéquate pour l'interprétation des images CTP dynamiques sera signalée comme mesure de faisabilité. Cet indice de faisabilité sera également rapporté au niveau du segment myocardique et la fréquence des segments ventriculaires gauches (LV) avec une qualité d'image CTP dynamique adéquate sera rapportée.

La reproductibilité inter- et intra-lecteur de l'interprétation CTP dynamique sera évaluée à l'aide des statistiques kappa, des coefficients de corrélation intra-classe et du diagramme de Bland-Altman, selon le cas.

La précision du CTP dynamique pour la détection d'une sténose de l'artère coronaire significative sur le plan hémodynamique sera basée sur l'aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) (AUC) avec les résultats du CTP statique comme comparateur. La corrélation entre le CTP dynamique et statique sera également évaluée dans l'échelle catégorielle (test du chi carré) et continue (coefficient de corrélation de Spearman).