Dynamisk computertomografi Myokardieperfusionsbilleddannelse til påvisning af koronararteriesygdom

Dette vil være en prospektiv undersøgelse, der sammenligner lavdosis dynamisk vs. statisk CTP kombineret med CTA til påvisning af hæmodynamisk signifikant koronararteriestenose. Formålet med undersøgelsen er at vurdere gennemførligheden, sikkerheden og nøjagtigheden af ​​lavdosis dynamisk CTP efter CTA.

Studiet vil inkludere patienter, som har dokumenteret koronararteriesygdom og en indikation for koronar angiografi eller CT angiografi. Henviste patienter vil blive vurderet for berettigelse gennem telefonopkald efterfulgt af personlige interviews. Patenter vil blive forsynet med de informerede samtykkeformularer for CTA-CTP og jodkontrast, hvis det fastslås, at deltagerne er kvalificerede til undersøgelsen. Patienter har ret til at nægte at deltage i undersøgelsen, og i så fald vil deltagerne modtage den regelmæssige pleje i henhold til kliniske retningslinjer. Baseline-oplysninger vil blive indsamlet fra patienterne, efter at deltagerne har givet samtykke til at deltage i undersøgelsen. Baseline dataindsamling vil ske samme dag, som patienterne skal gennemgå CTA-CTP. CTA-CTP-optagelsen tager mindre end 60 minutter efter, at patienten er på CT-scannerbordet. Patientens forberedelsestid, før patienten bringes på CT-scanneren, afhænger af patientens hjertefrekvens og den tid, det tager at reducere patientens hjertefrekvens til et niveau, der er passende for CTA-CTP-optagelse. Blodprøven vil blive udtaget fra patienterne samme dag som CTA-CTP erhvervelsen. Patienterne udskrives til hjemmet samme dag, som deltagerne gennemgår CTA-CTP.

b. Studievarighed og antal studiebesøg, der kræves af forskningsdeltagere. Der vil kun være et besøg påkrævet til undersøgelsens formål, hvor CTA-CTP-indsamlingen vil blive afsluttet, basislinjeinformation vil blive indsamlet, og blodprøverne vil blive udtaget. Deltagerne i undersøgelsen vil blive kontaktet via telefon 3 dage efter CTA-CTP erhvervelse for opfølgning.

CT-billeddannelsesprotokol

Patienter vil have to 18-20 gauge intravenøse linjer placeret, en fortrinsvis i en antecubital vene til kontrastindgivelse. Patienten vil blive hydreret med normalt saltvand intravenøst ​​(250 - 500 ml) før CT-scanning. Patienten vil ligge på skannerbordet og være knyttet til en elektrokardiografisk monitor med 12 afledninger og en automatiseret blodtryksmonitor. Baseline EKG, hjertefrekvens og blodtryk vil blive registreret og gennemgået af en af ​​undersøgelsens efterforskere. På grund af resulterende artefakter fra prækordiale afledninger, vil de 12 EKG-afledninger og elektroder blive fjernet, og rytmeovervågning vil fortsætte med at bruge det 3-afledningssystem, der er knyttet til scannerens overvågningssystem under scanning. En læge vil altid være til stede under adenosin-infusion og CT-billeddannelse. Patienter kan modtage en oral og/eller intravenøs dosis af metoprolol op til en time før CT. Hvis pulsen er >60 slag i minuttet, gives 75 mg (max 80 mg) metoprolol oralt. Hvis hjertefrekvensen forbliver >60 slag i minuttet ved scanningen, vil der blive givet intravenøs betablokker (metoprolol, propranolol eller landiolol) 2,5 - 5,0 mg hvert 5. minut for at opnå en hjertefrekvens mellem <60 slag i minuttet, da blodtrykket tåler under tilsyn af en læge. Spejderbilleder til bestemmelse af scanningsområde vil blive opnået i anterior-posterior og lateral visning. Patienter med systolisk blodtryk ≥110 vil modtage sublinguale hurtigtvirkende kortvarige nitrater (f. nitroglycerin, isosorbiddinitrat). Patienterne vil derefter blive bedt om at holde vejret (ca. 10-15 sekunder), og ikke-kontrast CT-billeddannelse vil blive udført, der starter kun kranialt til koronar ostia og strækker sig lige caudalt til hjertets spids for at opnå en coronar calcium score . CT-angiogram vil blive udført for at evaluere koronarar og myokardieperfusion i hvile. Blodtrykket vil blive kontrolleret, og intravenøs adenosininfusion (0,14 mg/kg/min) vil begynde med kontinuerlig puls- og rytmeovervågning. Efter 5 minutters adenosin-infusion vil kontrastforstærket CT-perfusionsbilleddannelse blive udført under en 4-5 ml/sek. intravenøs joderet kontrast (ISOVUE®-370) infusion. Den samlede kontrastdosis for hele protokollen vil ikke overstige 140 ml og vil være baseret på patientens kropsstørrelse. Patienterne vil blive bedt om at holde vejret under scanningen. Umiddelbart efter afslutning af scanningen vil adenosin-infusionen blive afbrudt. En 12-aflednings-EKG og blodtryksmåling vil blive gentaget efter seponering af adenosin og gennemgået af en læge. Intravenøs hydrering vil blive fortsat under restitution med normalt saltvand til et samlet volumen for hele postscanningen på 250 til 500 ml, hvis den tilsynsførende læge skønner det passende.

320-detektor CT-protokol til kombineret koronar angiografi og perfusionsbilleddannelse

1. Koronar calciumscanning vil blive udført ved hjælp af følgende protokol:

   • Ingen kontrast.
   • CT-billeddannelse: rørspænding = 120 kV, rørstrøm = 140 milliampere (mA), portalrotationshastighed = 0,35 sekunder, skivetykkelse = 0,5 mm, rækker = 256-320, rækkevidde = 128-160 mm. Røntgenrør vil være tændt i i alt 0,35 sekunder. Estimeret stråledosis = 1,5 Millisievert (mSv).
2. Hvile-koronar arteriel billeddannelse Hvileperfusion og koronar arteriel billeddannelse vil blive udført under en 4-5 ml/sek. intravenøs iodholdig kontrast (ISOVUE®-370) infusion. De resterende CTA-dynamiske CTP-billeder vil blive startet ved hjælp af en testbolus-optagelse og nøjagtig kvantificering af optimal timing for dynamisk CTP og boost-CTA-optagelse og vil fortsætte i 20-30 sek. ved hjælp af en EKG-triggermetode, så billederne kun kan indhentes inden for 70- 80 % af R-R-intervallet, men ikke kontinuerligt. Parametrene for den dynamiske CTP-billedopsamling er følgende: For hjertefrekvensen <60 bpm vil rørspændingen være 80 kV, og rørstrømmen vil være 100mA. Andre parametre er: portalrotation=0,275, rækkevidde = 120 mm. CTA og statisk CTP-billeddannelse vil blive udført som en boost-scanning under den dynamiske CTP med den samme rørspænding (80kV), men rørstrømmen på 600mA inden for 70-80% af R-R-intervallet. Boost-timingen vil blive kvantificeret fra testbolus-optagelse. Den gennemsnitlige strålingsdosis for hvile CTA og hvile dynamisk og statisk CTP erhvervelse er 3,69mSv.
3. Stress Myokardieperfusionsbilleddannelse 20 minutter efter hvilebillede. Blodtrykket vil blive kontrolleret, og intravenøs adenosin-infusion vil begynde med kontinuerlig puls- og rytmeovervågning. Efter 5 minutters adenosin-infusion vil kontrastforstærket CT-perfusionsbilleddannelse blive udført under en 4-5 ml/sek. intravenøs joderet kontrast (ISOVUE®-370) infusion. De stressdynamiske CTP-billeder vil blive startet ved hjælp af en testbolus-optagelse og nøjagtig kvantificering af optimal timing for dynamisk CTP og boost-CTA-optagelse og vil fortsætte i 20-30 sekunder ved hjælp af en EKG-triggermetode, så billederne kun kan indhentes inden for 70-80 % af R-R-intervallet, men ikke kontinuerligt. Parametrene for den stress-dynamiske CTP-billedopsamling er følgende: For hjertefrekvensen <80 bpm vil rørspændingen være 80 kV, og rørstrømmen vil være 100mA. Andre parametre er: portalrotation=0,275, rækkevidde = 120 mm. Den stressstatiske CTP-billeddannelse vil blive udført som en boost-scanning under den stressdynamiske CTP med den samme rørspænding (80kV), men rørstrømmen på 600mA inden for 70-80% af R-R-intervallet. Boost-timingen vil blive kvantificeret fra testbolus-optagelse. Den gennemsnitlige strålingsdosis for stress dynamisk og statisk CTP-opsamling er 5,17mSv.

Den estimerede gennemsnitlige strålingsdosis for hele den kardiale beregnede protokol er 10,55 mSv og må ikke overstige 15mSv. Betablokkere vil blive brugt til at styre pulsen og dermed holde stråledosis så lav som rimeligt opnåelig. Den samlede kontrastdosis vil ikke overstige 140 ml. Afhængigt af patientstørrelsen vil 50-70 ml jodholdig kontrast blive brugt til hver hvile- og stressscanning.

I tilfælde af at CT-rådataene ikke kan læses på Johns Hopkins University, vil en kopi af rådataene (anonymiseret uden patientidentifikatorer) blive overført til Toshiba Medical Systems til teknisk support af billedrekonstruktion i disse isolerede tilfælde. Toshiba Medical Systems vil udføre billedrekonstruktionen og returnere de rå data og de rekonstruerede billeddata til Johns Hopkins University til billedanalyse.

Inden for 3 uger efter CT-en vil CT-en blive gennemgået for ikke-kardiale fund af en lokalt kvalificeret, institutionelt godkendt kardiolog og rapporteret til patientens kliniske læge og patient rettidigt, helst før eller under 30-dages opfølgningen. .

c. Blindning, herunder begrundelse for at blinde eller ikke blinde forsøget, hvis det er relevant.

Dynamiske og statiske CTP-billeder vil blive analyseret separat, og når CTP-billederne analyseres med hver metode, vil læserne blive blindet for resultaterne af den anden metode. Læserne vil dog have adgang til resultaterne til CTA-fortolkning, mens de læser CTP-billederne med enten statiske eller dynamiske metoder.

d. Begrundelse for, hvorfor deltagerne ikke vil modtage rutinemæssig behandling eller vil få stoppet igangværende terapi.

Undersøgelsen vil kun omfatte patienter med en indikation for CTA eller invasiv koronar angiografi og vil gennemgå disse tests. Så rutinemæssig pleje vil blive leveret til deltagerne.

7. Studiestatistik

en. Primær udfaldsvariabel. De primære resultatmål vil være gennemførlighed, sikkerhed og nøjagtighed af dynamisk CTP-CTA sammenlignet med statisk CTP-CTA for at påvise hæmodynamisk signifikant koronararteriestenose. Den hæmodynamisk signifikante koronararteriestenose vil blive defineret som at have mindst et kar med en ≥50 % stenose forbundet med perfusionsdefekt i statiske CTP-billeder.

Ved indeksbesøget vil manglende fuldførelse af CTP-protokollen udgøre en ufuldstændig undersøgelse, og sådanne patienter vil blive udelukket fra analysen pr. protokol. Alle patienter, der udfylder CTP-protokollen og giver informeret samtykke, vil blive inkluderet i analyser pr. protokol. Alle data fra alle patienter med samtykke, som ikke fuldfører CTP-protokollen, vil blive inkluderet i intention-to-diagnose-analysen.

Der vil blive givet beskrivende statistik for alle variabler inklusive indikationer for testen, demografi, patienthistorie, CTA-testinformation, dynamisk og statisk CTP-information. Kategoriske variable vil blive opsummeret som antal og procenter. Alle kontinuerte variable vil blive opsummeret som middel+/- standardafvigelsen efterfulgt af median, minimum og maksimum og 25., 75. percentil, hvor det er nødvendigt.

Hyppigheden af ​​de primære sikkerhedsresultater [død, myokardieinfarkt, ustabil angina, ventrikulær takykardi, asystoli, svær bradykardi, allergiske hudreaktioner, allergiske respiratoriske reaktioner, hypotension, anafylaksi og kontrastinduceret nefropati] vil alle blive opsummeret; 95 % binomiale konfidensintervaller for proportionerne af disse udfald vil blive beregnet. De yderligere sikkerhedsresultater, der involverer CTP-komplikationer, vil blive opsummeret med frekvenser og 95 % konfidensintervaller for proportioner. Strålingsdosis og effektivitetsmål (varighed(er), der involverer CTP-proceduren) vil blive opsummeret overordnet med median og 25. og 75. percentiler. Der vil også blive givet minima og maksimum. Efterforskerne kan undersøge mulige sammenhænge mellem patientkarakteristika [demografi (køn, alder), tidligere historier eller indikationer] og de binære sikkerhedsresultater ved brug af kontingenttabelmetoder, t-tests eller Wilcoxon Rank Sum, alt efter hvad der er relevant. Forbindelser mellem stråledosis og patientkarakteristika kan undersøges med ikke-parametriske metoder. Efterforskerne kan også undersøge mulige sammenhænge mellem CTA-stenosekategorierne (0%, 1-49%, 50-100%) og de dynamiske og statiske CTP-resultater. Forekomsten af ​​kliniske hændelser registreret ved 30-dages diagramgennemgang vil være relateret til kategorien af ​​CTP-endelige resultater (Normal, Sandsynligvis Normal, Tvetydig, Sandsynligvis unormal og Unormal) ved hjælp af metoder til beredskabstabeller, som inkorporerer den naturlige rækkefølge af CTP-kategorier.

Hyppigheden af ​​undersøgelserne med tilstrækkelig billedkvalitet til fortolkning af dynamiske CTP-billeder vil blive rapporteret som et mål for gennemførlighed. Dette feasibility-indeks vil også blive rapporteret på myokardiesegmentniveau, og frekvensen af ​​venstre ventrikulære (LV) segmenter med tilstrækkelig dynamisk CTP-billedkvalitet vil blive rapporteret.

Inter- og intra-læser reproducerbarheden af ​​dynamisk CTP fortolkning vil blive vurderet ved hjælp af kappa statistik, intra-klasse korrelationskoefficienter og Bland-Altman plot, alt efter hvad der er relevant.

Nøjagtigheden af ​​den dynamiske CTP til påvisning af hæmodynamisk signifikant koronararteriestenose vil være baseret på arealet under modtageroperationskarakteristikken (ROC) kurven (AUC) med de statiske CTP-resultater som komparator. Korrelationen af ​​den dynamiske vs. statiske CTP vil også blive vurderet i den kategoriske (Chi-squared test) og kontinuerlige (Spearmans korrelationskoefficient) skala.