Dynamische computertomografie Myocardiale perfusiebeeldvorming voor detectie van coronaire hartziekte

Dit wordt een prospectieve studie waarin de lage dosis dynamische versus statische CTP wordt vergeleken met de CTA voor het detecteren van hemodynamisch significante kransslagaderstenose. Het doel van de studie is om de haalbaarheid, veiligheid en nauwkeurigheid van laaggedoseerde dynamische CTP na CTA te beoordelen.

De studie zal patiënten inschrijven die een gedocumenteerde coronaire hartziekte hebben en een indicatie hebben voor coronaire angiografie of CT-angiografie. Doorverwezen patiënten worden beoordeeld op geschiktheid door middel van telefoontjes gevolgd door persoonlijke interviews. Patenten zullen worden verstrekt met de formulieren voor geïnformeerde toestemming voor CTA-CTP en jodiumcontrast als wordt vastgesteld dat deelnemers in aanmerking komen voor het onderzoek. Patiënten hebben het recht om te weigeren deel te nemen aan het onderzoek en in dat geval krijgen de deelnemers de reguliere zorg, volgens de klinische richtlijnen. Baseline-informatie zal worden verzameld van de patiënten nadat de deelnemers toestemming hebben gegeven om deel te nemen aan het onderzoek. Het verzamelen van basislijngegevens vindt plaats op dezelfde dag dat de patiënten CTA-CTP ondergaan. De CTA-CTP-opname duurt minder dan 60 minuten nadat de patiënt op de CT-scannertafel ligt. De voorbereidingstijd van de patiënt voordat de patiënt op de CT-scanner wordt gebracht, is afhankelijk van de hartslag van de patiënt en de tijd die nodig is om de hartslag van de patiënt te verlagen tot een niveau dat geschikt is voor CTA-CTP-opname. Het bloedmonster zal van de patiënten worden afgenomen op dezelfde dag als de CTA-CTP-acquisitie. Patiënten worden naar huis ontslagen op dezelfde dag dat deelnemers CTA-CTP ondergaan.

b. Studieduur en aantal vereiste studiebezoeken van onderzoeksdeelnemers. Er is slechts één bezoek nodig voor de doeleinden van het onderzoek, waarin de CTA-CTP-acquisitie wordt voltooid, basisinformatie wordt verzameld en de bloedmonsters worden afgenomen. Drie dagen na de CTA-CTP-acquisitie wordt telefonisch contact opgenomen met de studiedeelnemers voor follow-up.

CT-beeldvormingsprotocol

Patiënten krijgen twee 18-20 gauge intraveneuze lijnen, één bij voorkeur in een antecubitale ader voor contrasttoediening. Voorafgaand aan de CT-scan wordt de patiënt intraveneus gehydrateerd met normale zoutoplossing (250 - 500 ml). De patiënt ligt op zijn rug op de scannertafel en wordt aangesloten op een 12-afleidingen elektrocardiografische monitor en een geautomatiseerde bloeddrukmeter. Baseline ECG, hartslag en bloeddruk worden geregistreerd en beoordeeld door een van de onderzoeksonderzoekers. Vanwege resulterende artefacten van precordiale afleidingen, zullen de 12 ECG-afleidingen en elektroden worden verwijderd en zal de ritmebewaking doorgaan met behulp van het systeem met 3 afleidingen dat tijdens het scannen aan het bewakingssysteem van de scanner is bevestigd. Tijdens de adenosine-infusie en CT-beeldvorming zal altijd een arts aanwezig zijn. Patiënten kunnen tot een uur voorafgaand aan de CT een orale en/of intraveneuze dosis metoprolol krijgen. Als de hartslag >60 slagen per minuut is, wordt 75 mg (max 80 mg) metoprolol oraal toegediend. Als de hartslag bij de scanopname >60 slagen per minuut blijft, wordt intraveneuze bètablokker (metoprolol, propranolol of landiolol) 2,5 - 5,0 mg elke 5 minuten toegediend om een ​​hartslag tussen <60 slagen per minuut te bereiken, aangezien de bloeddruk dit verdraagt onder toezicht van een arts. Verkenningsbeelden voor het bepalen van het scanbereik worden verkregen in de anterieur-posterieure en laterale weergaven. Patiënten met een systolische bloeddruk ≥110 krijgen sublinguaal snelwerkende kortwerkende nitraten (bijv. nitroglycerine, isosorbidedinitraat). Vervolgens wordt patiënten gevraagd hun adem in te houden (ongeveer 10-15 seconden) en wordt CT-beeldvorming zonder contrast uitgevoerd, beginnend net craniaal naar de coronaire ostia en zich net caudaal uitstrekkend naar de apex van het hart om een ​​coronaire calciumscore te verkrijgen . CT-angiogram zal worden uitgevoerd om de coronairen en myocardiale perfusie in rust te evalueren. De bloeddruk zal worden gecontroleerd en een intraveneus adenosine-infuus (0,14 mg/kg/min) zal worden gestart met continue hartslag- en ritmebewaking. Na 5 minuten adenosine-infusie wordt contrastversterkte CT-perfusiebeeldvorming uitgevoerd tijdens een 4-5 ml/sec intraveneus jodiumhoudend contrast (ISOVUE®-370) infuus. De totale contrastdosis voor het gehele protocol zal niet hoger zijn dan 140 ml en zal gebaseerd zijn op de lichaamslengte van de patiënt. Patiënten wordt gevraagd hun adem in te houden tijdens het scannen. Onmiddellijk na voltooiing van de scan wordt de adenosine-infusie stopgezet. Een twaalfafleidingen ECG en bloeddrukmeting worden herhaald na stopzetting van adenosine en beoordeeld door een arts. Tijdens het herstel zal de intraveneuze hydratatie worden voortgezet met normale zoutoplossing voor een totaal volume voor de gehele post-scan van 250 tot 500 ml, indien dit door de behandelende arts passend wordt geacht.

320-detector CT-protocol voor gecombineerde coronaire angiografie en perfusiebeeldvorming

1. Coronaire calciumscan wordt uitgevoerd met behulp van het volgende protocol:

   • Geen tegenstelling.
   • CT-beeldvorming: buisspanning = 120 kV, buisstroom = 140 milliampère (mA), portaalrotatiesnelheid = 0,35 seconden, plakdikte = 0,5 mm, rijen = 256-320, bereik = 128-160 mm. De röntgenbuis staat in totaal 0,35 seconden aan. Geschatte stralingsdosis = 1,5 Millisievert (mSv).
2. Rust-coronaire arteriële beeldvorming Rustperfusie en coronaire arteriële beeldvorming zullen worden uitgevoerd tijdens een 4-5 ml/sec intraveneus jodiumhoudend contrast (ISOVUE®-370) infuus. De overige CTA-dynamische CTP-beelden worden gestart met behulp van een testbolusacquisitie en nauwkeurige kwantificering van optimale timing voor dynamische CTP- en boost-CTA-acquisitie en gaan 20-30 seconden door met behulp van een ECG-triggermethode om de beelden alleen binnen 70- 80% van het R-R interval, maar niet continu. De parameters voor de dynamische CTP-beeldacquisitie zijn de volgende: Voor een hartfrequentie van <60 bpm is de buisspanning 80 kV en de buisstroom 100mA. Andere parameters zijn: portaalrotatie=0,275, bereik=120mm. De CTA- en statische CTP-beeldvorming wordt uitgevoerd als een boost-scan tijdens de dynamische CTP met dezelfde buisspanning (80 kV) maar de buisstroom van 600 mA binnen 70-80% van het R-R-interval. De boost-timing wordt gekwantificeerd op basis van verkregen testbolus. De gemiddelde stralingsdosis voor CTA in rust en dynamische en statische CTP-acquisitie in rust is 3,69 mSv.
3. Stress Myocardiale perfusiebeeldvorming 20 minuten na beeldacquisitie in rust De bloeddruk wordt gecontroleerd en er wordt gestart met intraveneuze adenosine-infusie met continue hartslag- en ritmebewaking. Na 5 minuten adenosine-infusie wordt contrastversterkte CT-perfusiebeeldvorming uitgevoerd tijdens een 4-5 ml/sec intraveneus jodiumhoudend contrast (ISOVUE®-370) infuus. De stress dynamische CTP-beelden worden gestart met behulp van een testbolusacquisitie en nauwkeurige kwantificering van de optimale timing voor dynamische CTP- en boost-CTA-acquisitie en gaan 20-30 seconden door met behulp van een ECG-triggermethode om het verkrijgen van de beelden slechts binnen 70-80% mogelijk te maken van het R-R interval, maar niet continu. De parameters voor de spanningsdynamische CTP-beeldacquisitie zijn de volgende: Voor een hartfrequentie van <80 bpm zal de buisspanning 80 kV zijn en de buisstroom 100mA. Andere parameters zijn: portaalrotatie=0,275, bereik=120mm. De stress-statische CTP-beeldvorming wordt uitgevoerd als een boost-scan tijdens de stress-dynamische CTP met dezelfde buisspanning (80 kV) maar de buisstroom van 600 mA binnen 70-80% van het R-R-interval. De boost-timing wordt gekwantificeerd op basis van verkregen testbolus. De gemiddelde stralingsdosis voor stress dynamische en statische CTP-acquisitie is 5,17 mSv.

De geschatte gemiddelde stralingsdosis voor het volledige berekende cardiale protocol is 10,55 mSv en mag niet hoger zijn dan 15 mSv. Bètablokkers zullen worden gebruikt om de hartslag onder controle te houden en zo de stralingsdosis zo laag als redelijkerwijs mogelijk te houden. De totale contrastdosis zal niet hoger zijn dan 140 ml. Afhankelijk van de grootte van de patiënt wordt voor elke rust- en stressscan 50-70 ml gejodeerd contrastmiddel gebruikt.

In het geval dat de onbewerkte CT-gegevens niet leesbaar zijn aan de Johns Hopkins University, wordt een kopie van de onbewerkte gegevens (geanonimiseerd zonder patiënt-ID's) overgedragen aan Toshiba Medical Systems voor technische ondersteuning van beeldreconstructie in deze geïsoleerde gevallen. Toshiba Medical Systems voert de beeldreconstructie uit en stuurt de onbewerkte gegevens en de gereconstrueerde beeldgegevens terug naar de Johns Hopkins University voor beeldanalyse.

Binnen 3 weken na de CT zal de CT worden beoordeeld op niet-cardiale bevindingen door een lokaal gekwalificeerde, institutioneel goedgekeurde cardioloog en tijdig worden gerapporteerd aan de klinische arts van de patiënt en de patiënt, bij voorkeur voorafgaand aan of tijdens de 30 dagen durende follow-up. .

c. Blindering, inclusief een rechtvaardiging voor het wel of niet blinderen van het onderzoek, indien van toepassing.

Dynamische en statische CTP-afbeeldingen worden afzonderlijk geanalyseerd en bij het analyseren van de CTP-afbeeldingen met elke methode zullen de lezers blind zijn voor de resultaten van de andere methode. De lezers hebben echter toegang tot de resultaten voor CTA-interpretatie tijdens het lezen van de CTP-afbeeldingen met statische of dynamische methoden.

d. Rechtvaardiging waarom deelnemers geen reguliere zorg krijgen of de huidige therapie wordt stopgezet.

De studie zal alleen patiënten inschrijven met een indicatie voor CTA of invasieve coronaire angiografie en zullen deze tests ondergaan. Dus routinematige zorg wordt geleverd aan de deelnemers.

7. Bestudeer Statistieken

a. Primaire uitkomstvariabele. De primaire uitkomstmaten zijn de haalbaarheid, veiligheid en nauwkeurigheid van dynamische CTP-CTA in vergelijking met statische CTP-CTA om hemodynamisch significante stenose van de kransslagader te detecteren. De hemodynamisch significante stenose van de kransslagader zal worden gedefinieerd als het hebben van ten minste één vat met een stenose van ≥50% geassocieerd met perfusiedefect in statische CTP-beelden.

Bij het indexbezoek zal het niet voltooien van het CTP-protocol een onvolledige studie vormen en dergelijke patiënten zullen worden uitgesloten van de per-protocolanalyse. Alle patiënten die het CTP-protocol voltooien en geïnformeerde toestemming geven, worden opgenomen in per-protocolanalyses. Alle gegevens van alle goedgekeurde patiënten die het CTP-protocol niet voltooien, worden opgenomen in de intent-to-diagnose-analyse.

Er worden beschrijvende statistieken gegeven voor alle variabelen, inclusief indicaties voor de test, demografische gegevens, patiëntgeschiedenis, CTA-testinformatie, dynamische en statische CTP-informatie. Categorische variabelen worden samengevat als tellingen en percentages. Alle continue variabelen worden samengevat als gemiddelden +/- de standaarddeviatie gevolgd door de mediaan, minimum en maximum en 25e, 75e percentiel waar nodig.

De frequentie van de primaire veiligheidsuitkomsten [overlijden, myocardinfarct, onstabiele angina pectoris, ventriculaire tachycardie, asystolie, ernstige bradycardie, allergische huidreacties, allergische ademhalingsreacties, hypotensie, anafylaxie en contrastgeïnduceerde nefropathie] zullen allemaal worden samengevat; 95% binominale betrouwbaarheidsintervallen voor de proporties van deze uitkomsten worden berekend. De aanvullende veiligheidsresultaten met betrekking tot CTP-complicaties zullen worden samengevat met frequenties en 95% betrouwbaarheidsintervallen voor verhoudingen. Stralingsdosis en efficiëntiemaatregelen (duur(uren) met betrekking tot de CTP-procedure) zullen globaal worden samengevat met mediaan en 25e en 75e percentielen. Ook worden minima en maxima verstrekt. De onderzoekers kunnen mogelijke verbanden onderzoeken tussen kenmerken van de patiënt [demografie (geslacht, leeftijd), eerdere geschiedenis of indicaties] en de binaire veiligheidsresultaten met behulp van contingentietabelmethoden, t-testen of Wilcoxon Rank Sum, naargelang het geval. Associaties tussen stralingsdosis en patiëntkarakteristieken kunnen worden onderzocht met niet-parametrische methoden. De onderzoekers kunnen ook mogelijke relaties onderzoeken tussen de CTA-stenosecategorieën (0%, 1-49%, 50-100%) en de dynamische en statische CTP-resultaten. Het optreden van klinische gebeurtenissen die zijn geregistreerd bij de 30-daagse kaartbeoordeling zal worden gerelateerd aan de categorie van CTP-eindresultaten (Normaal, Waarschijnlijk Normaal, Twijfelachtig, Waarschijnlijk Abnormaal en Abnormaal) met behulp van methoden voor contingentietabellen die de natuurlijke volgorde van CTP-categorieën bevatten.

De frequentie van de onderzoeken met voldoende beeldkwaliteit voor interpretatie van dynamische CTP-beelden zal worden gerapporteerd als een maatstaf voor de haalbaarheid. Deze haalbaarheidsindex zal ook worden gerapporteerd op myocardsegmentniveau en de frequentie van linkerventrikelsegmenten (LV) met voldoende dynamische CTP-beeldkwaliteit zal worden gerapporteerd.

De inter- en intra-reader reproduceerbaarheid van dynamische CTP-interpretatie zal worden beoordeeld met behulp van kappa-statistieken, intra-klasse correlatiecoëfficiënten en Bland-Altman-plot, indien van toepassing.

De nauwkeurigheid van de dynamische CTP voor detectie van hemodynamisch significante kransslagaderstenose zal worden gebaseerd op het gebied onder de receiver operating Characteristic (ROC)-curve (AUC) met de statische CTP-resultaten als comparator. De correlatie van de dynamische vs. statische CTP zal ook worden beoordeeld op de categorische (Chi-kwadraattoets) en continue (Spearman's correlatiecoëfficiënt) schaal.