冠動脈疾患の検出のためのダイナミック CT 心筋血流イメージング

これは、血行力学的に重要な冠動脈狭窄を検出するためのCTAと組み合わせた低用量の動的CTPと静的CTPを比較する前向き研究になります。 この研究の目的は、CTA 後の低用量動的 CTP の実現可能性、安全性、および精度を評価することです。

この研究には、冠動脈疾患が記録されており、冠動脈造影または CT 血管造影の適応がある患者が登録されます。 紹介された患者は、電話とその後の対面面接を通じて適格性を評価されます。 参加者が研究に適格であると判断された場合、CTA-CTP およびヨウ素造影剤のインフォームド コンセント フォームと共に特許が提供されます。 患者には研究への参加を拒否する権利があり、その場合、参加者は臨床ガイドラインに従って定期的なケアを受けます。 参加者が研究への参加に同意した後、ベースライン情報が患者から収集されます。 ベースライン データの収集は、患者が CTA-CTP を受けるのと同じ日に行われます。 CTA-CTP の取得には、患者が CT スキャナー テーブルに乗ってから 60 分もかかりません。 患者が CT スキャナーに乗せられる前の患者の準備時間は、患者の心拍数と、CTA-CTP 取得に適したレベルまで患者の心拍数を下げるのにかかる時間によって異なります。 血液サンプルは、CTA-CTP 取得と同じ日に患者から取得されます。 患者は、参加者が CTA-CTP を受けるのと同じ日に自宅に退院します。

b.研究参加者に必要な研究期間と研究訪問の回数。 研究の目的で必要な訪問は1回だけで、その間にCTA-CTPの取得が完了し、ベースライン情報が収集され、血液サンプルが採取されます。 研究参加者は、フォローアップのためにCTA-CTP取得の3日後に電話で連絡を受けます。

CT イメージング プロトコル

患者は 2 本の 18 ～ 20 ゲージの静脈内ラインを配置されます。1 本はできれば造影剤投与のために肘前静脈に配置されます。 患者は、CTスキャンの前に静脈内に通常の生理食塩水（250〜500 ml）で水和されます。 患者はスキャナー テーブルに仰向けになり、12 誘導心電図モニターと自動血圧モニターに接続されます。 ベースライン心電図、心拍数、および血圧が記録され、調査担当者の 1 人によって確認されます。 前胸部リードからのアーチファクトが原因で、12 の ECG リードと電極が取り外され、スキャン中にスキャナー監視システムに取り付けられた 3 リード システムを使用してリズム監視が続行されます。 アデノシン注入および CT イメージング中は、常に医師が立ち会います。 患者は、CT の 1 時間前までメトプロロールの経口および/または静脈内投与を受けることができます。 心拍数が毎分 60 回を超える場合、75 mg (最大 80 mg) のメトプロロールが経口投与されます。 スキャン取得時に心拍数が 60 拍/分を超える場合は、血圧が耐えられるように心拍数が 60 拍/分未満になるように、5 分ごとに 2.5 ～ 5.0 mg の静脈内ベータ遮断薬 (メトプロロール、プロプラノロール、またはランジオロール) を投与します。医師の監督下。 スキャン範囲を決定するためのスカウト画像は、前後および側面ビューで取得されます。 収縮期血圧が 110 以上の患者は、速効性の短時間持続型硝酸塩を舌下投与されます (例: ニトログリセリン、硝酸イソソルビド）。 その後、患者は息を止めるように求められ (約 10 ～ 15 秒)、非造影 CT イメージングが行われます。 . 安静時の冠動脈と心筋灌流を評価するために CT 血管造影が行われます。 血圧がチェックされ、静脈内アデノシン注入（0.14 mg / kg /分）が開始され、心拍数とリズムの継続的な監視が行われます。 5分間のアデノシン注入後、4～5ml/秒の静脈内ヨウ化造影剤(ISOVUE(登録商標)-370)注入中に造影CT灌流イメージングを実施する。 プロトコル全体の総造影剤投与量は 140 ml を超えず、患者の体格に基づきます。 患者は、スキャン中に息を止めるように求められます。 スキャンが完了した直後に、アデノシンの注入を中止します。 アデノシンの中止後、12誘導ECGおよび血圧測定が繰り返され、医師によって検討されます。 主治医が適切と判断した場合、250〜500mlのポストスキャン全体の総量に対して、通常の生理食塩水で回復中も静脈内水分補給を継続します。

冠動脈造影と灌流イメージングを組み合わせた 320-Detector CT プロトコル

1. 冠動脈カルシウム スキャンは、次のプロトコルを使用して実行されます。

   • コントラストなし。
   • CT イメージング: 管電圧 = 120kV、管電流 = 140 ミリアンペア (mA)、ガントリー回転速度 = 0.35 秒、スライス厚 = 0.5 mm、列 = 256 ～ 320、範囲 = 128 ～ 160 mm。 X 線管が合計 0.35 秒間オンになります。 推定放射線量 = 1.5 ミリシーベルト (mSv)。
2. 安静冠動脈イメージング 安静灌流および冠動脈イメージングは​​、4～5 ml/秒の静脈内ヨード造影剤 (ISOVUE®-370) 注入中に実行されます。 残りの CTA 動的 CTP 画像は、テスト ボーラス取得と、動的 CTP およびブースト CTA 取得の最適なタイミングの正確な定量化を使用して開始され、ECG トリガー方法を使用して 20 ～ 30 秒間継続し、70 以内にのみ画像を取得できるようにします。 R-R 間隔の 80% ですが、継続的ではありません。 動的 CTP 画像取得のパラメーターは次のとおりです。心拍数が 60 bpm 未満の場合、管電圧は 80 kV になり、管電流は 100 mA になります。 その他のパラメーターは次のとおりです。ガントリー回転 = 0.275、 範囲=120mm。 CTA および静的 CTP イメージングは​​、R-R 間隔の 70 ～ 80% 内で同じ管電圧 (80kV) で 600mA の管電流を使用して、動的 CTP 中にブースト スキャンとして実行されます。 ブーストのタイミングは、テスト ボーラスの取得から定量化されます。 安静時 CTA および安静時の動的および静的 CTP 取得の平均放射線量は 3.69mSv です。
3. ストレス心筋灌流イメージング 安静画像取得の 20 分後 血圧をチェックし、アデノシンの静脈内注入を開始し、心拍数とリズムを継続的に監視します。 5分間のアデノシン注入後、4～5ml/秒の静脈内ヨウ化造影剤(ISOVUE(登録商標)-370)注入中に造影CT灌流イメージングを実施する。 負荷ダイナミック CTP 画像は、テスト ボーラス取得とダイナミック CTP およびブースト CTA 取得の最適なタイミングの正確な定量化を使用して開始され、ECG トリガー方法を使用して 20 ～ 30 秒間継続し、70 ～ 80% 以内でのみ画像を取得できるようにします。 R-R間隔の、しかし連続的ではありません。 ストレス ダイナミック CTP 画像取得のパラメーターは次のとおりです。心拍数が 80 bpm 未満の場合、管電圧は 80 kV になり、管電流は 100 mA になります。 その他のパラメーターは次のとおりです。ガントリー回転 = 0.275、 範囲=120mm。 ストレス スタティック CTP イメージングは​​、同じ管電圧 (80kV) でストレス ダイナミック CTP 中にブースト スキャンとして実行されますが、R-R 間隔の 70 ～ 80% 内で 600 mA の管電流が使用されます。 ブーストのタイミングは、テスト ボーラスの取得から定量化されます。 応力動的および静的 CTP 取得の平均放射線量は 5.17mSv です。

心臓計算プロトコル全体の推定平均放射線量は 10.55 mSv であり、15 mSv を超えてはなりません。 ベータブロッカーを使用して心拍数を制御し、放射線量を合理的に達成可能な限り低く維持します。 総造影剤投与量は 140 ml を超えません。 患者の体格にもよりますが、50～70 ml のヨウ素造影剤を安静時とストレス時スキャンのそれぞれに使用します。

ジョンズ・ホプキンス大学で CT 生データを読み取ることができない場合、これらの孤立したケースでの画像再構成のエンジニアリング サポートのために、生データのコピー (患者の識別子なしで匿名化) が東芝メディカル システムズに転送されます。 東芝メディカルシステムズは画像再構成を行い、生データと再構成された画像データを画像解析のためにジョンズ・ホプキンス大学に返却します。

CT から 3 週間以内に、CT は、地元の資格を持ち、施設で承認された心臓専門医によって心臓以外の所見についてレビューされ、できれば 30 日間のフォローアップの前または最中にタイムリーに患者の臨床医および患者に報告されます。 .

c.該当する場合、試験を盲検化する、または盲検化しないことの正当性を含む、盲検化。

動的 CTP 画像と静的 CTP 画像は別々に分析されます。各方法で CTP 画像を分析する場合、読者は他の方法の結果を知ることができません。 ただし、読者は、静的または動的な方法のいずれかで CTP 画像を読み取りながら、CTA 解釈の結果にアクセスできます。

d.参加者が定期的なケアを受けない、または現在の治療を中止する理由の正当性。

この研究は、CTAまたは侵襲的冠動脈造影の適応がある患者のみを登録し、これらの検査を受けます。 そのため、定期的なケアが参加者に提供されます。

7.研究統計

a. 一次結果変数。 主要な結果の尺度は、血行力学的に重要な冠動脈狭窄を検出するための静的 CTP-CTA と比較した動的 CTP-CTA の実現可能性、安全性、および精度です。 血行力学的に重要な冠動脈狭窄は、静的 CTP 画像で灌流障害に関連する 50% 以上の狭窄を伴う血管が少なくとも 1 つあると定義されます。

インデックス訪問時に、CTPプロトコルを完了できなかった場合、不完全な研究が構成され、そのような患者はプロトコルごとの分析から除外されます。 CTPプロトコルを完了し、インフォームドコンセントを提供するすべての患者は、プロトコルごとの分析に含まれます。 CTPプロトコルを完了していない同意済みのすべての患者からのすべてのデータは、診断意図分析に含まれます。

テストの適応、人口統計、患者の病歴、CTA テスト情報、動的および静的 CTP 情報を含むすべての変数について、記述統計が提供されます。 カテゴリ変数は、カウントとパーセンテージとして要約されます。 すべての連続変数は、必要に応じて中央値、最小値、最大値、および 25 パーセンタイルと 75 パーセンタイルが続く平均 +/- 標準偏差として要約されます。

主要な安全性結果[死亡、心筋梗塞、不安定狭心症、心室頻拍、心静止、重度の徐脈、アレルギー性皮膚反応、アレルギー性呼吸器反応、低血圧、アナフィラキシー、造影剤腎症]の頻度はすべて要約されます。これらの結果の割合の 95% 二項信頼区間が計算されます。 CTP の合併症を含む追加の安全性の結果は、頻度と比率の 95% 信頼区間で要約されます。 放射線量と効率の測定値 (CTP 手順を含む期間) は、中央値と 25 および 75 パーセンタイルで全体的に要約されます。 最小値と最大値も提供されます。 治験責任医師は、必要に応じて、分割表法、t 検定、または Wilcoxon 順位和を使用して、患者の特性 [人口統計 (性別、年齢)、既往歴または適応症] と 2 項安全性結果との間の可能な関連性を調査することができます。 放射線量と患者の特性との関連性は、ノンパラメトリック法で調べることができます。 調査員は、CTA 狭窄カテゴリ (0%、1 ～ 49%、50 ～ 100%) と動的および静的 CTP 結果との間の可能な関係を調査することもできます。 30 日間のカルテ レビューで記録された臨床イベントの発生は、CTP カテゴリの自然な順序付けを組み込んだ分割表の方法を使用して、CTP 最終結果のカテゴリ (正常、おそらく正常、あいまい、おそらく異常、および異常) に関連付けられます。

動的 CTP 画像の解釈に十分な画質を備えた研究の頻度は、実現可能性の尺度として報告されます。 この実現可能性指数は、心筋セグメント レベルでも報告され、適切な動的 CTP 画質を備えた左心室 (LV) セグメントの頻度が報告されます。

動的 CTP 解釈のリーダー間およびリーダー内の再現性は、必要に応じてカッパ統計、クラス内相関係数、および Bland-Altman プロットを使用して評価されます。

血行力学的に重要な冠動脈狭窄を検出するための動的 CTP の精度は、静的 CTP の結果をコンパレータとして使用した受信者動作特性 (ROC) 曲線 (AUC) の下の領域に基づきます。 動的 CTP と静的 CTP の相関関係も、カテゴリカル (カイ 2 乗検定) および連続 (スピアマンの相関係数) スケールで評価されます。