Tomografia computadorizada dinâmica de imagem de perfusão miocárdica para detecção de doença arterial coronariana

Este será um estudo prospectivo comparando o CTP dinâmico versus estático de baixa dose combinado com o CTA para detectar estenose arterial coronariana hemodinamicamente significativa. O objetivo do estudo é avaliar a viabilidade, segurança e precisão da CTP dinâmica de baixa dose após CTA.

O estudo incluirá pacientes com doença arterial coronariana documentada e indicação de angiografia coronária ou angiografia por TC. Os pacientes encaminhados serão avaliados quanto à elegibilidade por meio de telefonemas seguidos de entrevistas pessoais. As patentes serão fornecidas com os formulários de consentimento informado para CTA-CTP e contraste de iodo se for determinado que os participantes são elegíveis para o estudo. Os pacientes têm o direito de se recusar a participar do estudo e, nesse caso, os participantes receberão os cuidados regulares, de acordo com as diretrizes clínicas. As informações iniciais serão coletadas dos pacientes após o consentimento dos participantes em participar do estudo. A coleta de dados da linha de base acontecerá no mesmo dia em que os pacientes serão submetidos a CTA-CTP. A aquisição CTA-CTP leva menos de 60 minutos depois que o paciente está na mesa do tomógrafo. O tempo de preparação do paciente antes que o paciente seja levado ao tomógrafo depende da frequência cardíaca do paciente e do tempo que leva para reduzir a frequência cardíaca do paciente a um nível adequado para aquisição de CTA-CTP. A amostra de sangue será obtida dos pacientes no mesmo dia da aquisição da CTA-CTP. Os pacientes receberão alta para casa no mesmo dia em que os participantes forem submetidos a CTA-CTP.

b. Duração do estudo e número de visitas de estudo exigidas dos participantes da pesquisa. Haverá apenas uma visita necessária para os fins do estudo, durante a qual a aquisição do CTA-CTP será concluída, as informações da linha de base serão coletadas e as amostras de sangue serão coletadas. Os participantes do estudo serão contatados por telefone 3 dias após a aquisição do CTA-CTP para acompanhamento.

Protocolo de imagem de TC

Os pacientes terão dois acessos intravenosos de calibre 18-20, um preferencialmente em uma veia antecubital para administração de contraste. O paciente será hidratado com solução salina normal por via intravenosa (250 - 500 ml) antes da tomografia computadorizada. O paciente ficará em decúbito dorsal na mesa do scanner e será conectado a um monitor eletrocardiográfico de 12 derivações e a um monitor de pressão arterial automatizado. O ECG basal, a frequência cardíaca e a pressão arterial serão registrados e revisados ​​por um dos investigadores do estudo. Devido aos artefatos resultantes das derivações precordiais, as 12 derivações e eletrodos de ECG serão removidos e o monitoramento do ritmo continuará usando o sistema de 3 derivações conectado ao sistema de monitoramento do scanner durante a varredura. Um médico estará sempre presente durante a infusão de adenosina e a tomografia computadorizada. Os pacientes podem receber uma dose oral e/ou intravenosa de metoprolol até uma hora antes da TC. Se a frequência cardíaca for >60 batimentos por minuto, 75 mg (máximo de 80 mg) de metoprolol serão administrados por via oral. Se a frequência cardíaca permanecer > 60 batimentos por minuto na aquisição do exame, um betabloqueador intravenoso (metoprolol, propranolol ou landiolol) 2,5 - 5,0 mg a cada 5 minutos será administrado para atingir uma frequência cardíaca entre <60 batimentos por minuto conforme a pressão arterial tolerar sob supervisão de um médico. As imagens do Scout para determinar o alcance do escaneamento serão obtidas nas vistas ântero-posterior e lateral. Pacientes com pressão arterial sistólica ≥110 receberão nitratos sublinguais de ação rápida e curta duração (p. nitroglicerina, dinitrato de isossorbida). Os pacientes serão então solicitados a prender a respiração (aproximadamente 10-15 segundos) e a imagem de TC sem contraste será realizada começando apenas cranial aos óstios coronários e estendendo-se apenas caudal ao ápice do coração, a fim de obter um escore de cálcio coronário . A angiotomografia será realizada para avaliar as coronárias e a perfusão miocárdica em repouso. A pressão arterial será verificada e a infusão intravenosa de adenosina (0,14 mg/kg/min) será iniciada com monitoramento contínuo da frequência cardíaca e do ritmo. Após 5 minutos de infusão de adenosina, imagens de perfusão de TC com contraste serão realizadas durante uma infusão intravenosa de contraste iodado (ISOVUE®-370) de 4-5 ml/seg. A dose total de contraste para todo o protocolo não excederá 140 ml e será baseada no tamanho corporal do paciente. Os pacientes serão solicitados a prender a respiração durante a varredura. Imediatamente após a conclusão do exame, a infusão de adenosina será descontinuada. Um ECG de doze derivações e medição da pressão arterial serão repetidos após a descontinuação da adenosina e revisados ​​por um médico. A hidratação intravenosa será continuada durante a recuperação com solução salina normal para um volume total para todo o pós-scan de 250 a 500 ml, se considerado apropriado pelo médico supervisor.

Protocolo CT de 320 detectores para angiografia coronária combinada e imagem de perfusão

1. A varredura de cálcio coronariano será realizada usando o seguinte protocolo:

   • Sem contraste.
   • Imagem CT: tensão do tubo = 120kV, corrente do tubo = 140 miliampere (mA), velocidade de rotação do gantry = 0,35 segundos, espessura do corte = 0,5 mm, linhas = 256-320, faixa = 128-160 mm. O tubo de raios X ficará ligado por um total de 0,35 segundos. Dose de radiação estimada = 1,5 Millisievert (mSv).
2. Imagiologia arterial coronária em repouso A perfusão em repouso e a imagiologia arterial coronária serão realizadas durante uma infusão intravenosa de contraste iodado (ISOVUE®-370) de 4-5 ml/seg. As demais imagens de CTP dinâmico de CTA serão iniciadas usando uma aquisição de bolus de teste e quantificação precisa do tempo ideal para CTP dinâmico e aquisição de CTA de reforço e continuarão por 20 a 30 segundos usando um método de disparo de ECG para permitir a aquisição das imagens apenas dentro de 70 80% do intervalo R-R, mas não continuamente. Os parâmetros para a aquisição dinâmica da imagem CTP são os seguintes: Para frequência cardíaca <60 bpm, a tensão do tubo será de 80 kV e a corrente do tubo será de 100 mA. Outros parâmetros são: rotação do pórtico = 0,275, alcance = 120mm. A imagem de CTA e CTP estático será realizada como uma varredura de reforço durante o CTP dinâmico com a mesma voltagem do tubo (80kV), mas a corrente do tubo de 600mA dentro de 70-80% do intervalo R-R. O tempo de reforço será quantificado a partir da aquisição do bolus de teste. A dose média de radiação para CTA em repouso e aquisição de CTP dinâmica e estática em repouso é de 3,69mSv.
3. Imagens de perfusão miocárdica de estresse 20 minutos após a aquisição da imagem em repouso A pressão arterial será verificada e a infusão intravenosa de adenosina será iniciada com monitoramento contínuo da frequência cardíaca e do ritmo. Após 5 minutos de infusão de adenosina, imagens de perfusão de TC com contraste serão realizadas durante uma infusão intravenosa de contraste iodado (ISOVUE®-370) de 4-5 ml/seg. As imagens CTP dinâmicas de estresse serão iniciadas usando uma aquisição de bolus de teste e quantificação precisa do tempo ideal para CTP dinâmico e aquisição de CTA de reforço e continuarão por 20 a 30 segundos usando um método de disparo de ECG para permitir a aquisição das imagens apenas dentro de 70 a 80% do intervalo R-R, mas não continuamente. Os parâmetros para a aquisição da imagem CTP dinâmica de estresse são os seguintes: Para a frequência cardíaca de <80 bpm, a tensão do tubo será de 80 kV e a corrente do tubo será de 100 mA. Outros parâmetros são: rotação do pórtico = 0,275, alcance = 120mm. A imagem de CTP estático de estresse será realizada como uma varredura de reforço durante o CTP dinâmico de estresse com a mesma tensão do tubo (80kV), mas a corrente do tubo de 600mA dentro de 70-80% do intervalo R-R. O tempo de reforço será quantificado a partir da aquisição do bolus de teste. A dose média de radiação para aquisição de estresse dinâmico e estático CTP é 5,17mSv.

A dose de radiação média estimada para todo o protocolo cardíaco computadorizado é de 10,55 mSv e não deve exceder 15 mSv. Os betabloqueadores serão usados ​​para controlar a frequência cardíaca e, assim, manter a dose de radiação tão baixa quanto possível. A dose total de contraste não excederá 140 ml. Dependendo do tamanho do paciente, 50-70 ml de contraste iodado serão usados ​​para cada uma das varreduras de repouso e estresse.

Caso os dados brutos da TC não sejam legíveis na Universidade Johns Hopkins, uma cópia dos dados brutos (anônimos sem identificadores do paciente) será transferida para a Toshiba Medical Systems para suporte de engenharia de reconstrução de imagem nesses casos isolados. A Toshiba Medical Systems realizará a reconstrução da imagem e devolverá os dados brutos e os dados da imagem reconstruída à Universidade Johns Hopkins para análise de imagem.

Dentro de 3 semanas após a TC, a TC será revisada quanto a achados não cardíacos por um cardiologista qualificado localmente aprovado institucionalmente e relatada ao médico clínico do paciente e ao paciente em tempo hábil, de preferência antes ou durante o acompanhamento de 30 dias .

c. Cegueira, incluindo justificativa para cegar ou não o estudo, se aplicável.

As imagens CTP dinâmicas e estáticas serão analisadas separadamente e, ao analisar as imagens CTP com cada método, os leitores ficarão cegos para os resultados do outro método. No entanto, os leitores terão acesso aos resultados da interpretação do CTA durante a leitura das imagens CTP com métodos estáticos ou dinâmicos.

d. Justificativa do motivo pelo qual os participantes não receberão cuidados de rotina ou terão a terapia atual interrompida.

O estudo incluirá apenas pacientes com indicação de CTA ou angiografia coronária invasiva e serão submetidos a esses testes. Assim, os cuidados de rotina serão prestados aos participantes.

7. Estatísticas do estudo

uma. Variável de resultado primário. As medidas de resultados primários serão a viabilidade, segurança e precisão da CTP-CTA dinâmica em comparação com a CTP-CTA estática para detectar estenose arterial coronariana hemodinamicamente significativa. A estenose arterial coronariana hemodinamicamente significativa será definida como tendo pelo menos um vaso com estenose ≥50% associada a defeito de perfusão em imagens estáticas de CTP.

Na visita inicial, a não conclusão do protocolo CTP constituirá um estudo incompleto e esses pacientes serão excluídos da análise por protocolo. Todos os pacientes que concluírem o protocolo CTP e fornecerem consentimento informado serão incluídos nas análises por protocolo. Todos os dados de todos os pacientes consentidos que não concluírem o protocolo CTP serão incluídos na análise de intenção de diagnóstico.

Estatísticas descritivas serão fornecidas para todas as variáveis, incluindo indicações para o teste, dados demográficos, histórico do paciente, informações do teste CTA, informações dinâmicas e estáticas do CTP. Variáveis ​​categóricas serão resumidas como contagens e porcentagens. Todas as variáveis ​​contínuas serão resumidas como médias +/- o desvio padrão seguido pela mediana, mínimo e máximo e 25º, 75º percentis quando necessário.

A frequência dos desfechos primários de segurança [morte, infarto do miocárdio, angina instável, taquicardia ventricular, assistolia, bradicardia grave, reações alérgicas cutâneas, reações alérgicas respiratórias, hipotensão, anafilaxia e nefropatia induzida por contraste] serão todos resumidos; Serão calculados intervalos de confiança binomial de 95% para as proporções desses desfechos. Os desfechos de segurança adicionais envolvendo complicações de CTP serão resumidos com frequências e intervalos de confiança de 95% para proporções. A dose de radiação e as medidas de eficiência (duração(ões) envolvendo o procedimento CTP) serão resumidas em geral com mediana e percentis 25 e 75. Também mínimos e máximos serão fornecidos. Os investigadores podem explorar possíveis associações entre as características do paciente [demografia (sexo, idade), histórias anteriores ou indicações] e os resultados binários de segurança usando métodos de tabela de contingência, testes t ou Wilcoxon Rank Sum, conforme apropriado. As associações entre a dose de radiação e as características do paciente podem ser exploradas com métodos não paramétricos. Os investigadores também podem explorar possíveis relações entre as categorias de estenose CTA (0%, 1-49%, 50-100%) e os resultados dinâmicos e estáticos do CTP. A ocorrência de eventos clínicos registrados na revisão de prontuários de 30 dias será relacionada à categoria dos resultados finais do CTP (Normal, Provavelmente Normal, Dúvida, Provavelmente Anormal e Anormal) utilizando métodos para tabelas de contingência que incorporam a ordenação natural das categorias do CTP.

A frequência dos estudos com qualidade de imagem adequada para interpretação de imagens CTP dinâmicas será relatada como uma medida de viabilidade. Esse índice de viabilidade também será relatado no nível do segmento miocárdico e a frequência dos segmentos do ventrículo esquerdo (VE) com qualidade de imagem CTP dinâmica adequada será relatada.

A reprodutibilidade inter e intraleitor da interpretação dinâmica do CTP será avaliada usando estatísticas kappa, coeficientes de correlação intraclasse e gráfico de Bland-Altman, conforme apropriado.

A precisão do CTP dinâmico para detecção de estenose arterial coronariana hemodinamicamente significativa será baseada na área sob a curva característica de operação do receptor (ROC) (AUC) com os resultados do CTP estático como comparador. A correlação do CTP dinâmico vs. estático também será avaliada na escala categórica (teste Qui-quadrado) e contínua (coeficiente de correlação de Spearman).