Imágenes de perfusión miocárdica por tomografía computarizada dinámica para la detección de enfermedad de las arterias coronarias

Este será un estudio prospectivo que compare la CTP dinámica frente a la estática de dosis baja combinada con la CTA para detectar estenosis arterial coronaria hemodinámicamente significativa. El objetivo del estudio es evaluar la viabilidad, seguridad y precisión de la CTP dinámica de dosis baja después de la CTA.

El estudio inscribirá a pacientes que tengan enfermedad arterial coronaria documentada y una indicación para angiografía coronaria o angiografía por TC. Se evaluará la elegibilidad de los pacientes referidos a través de llamadas telefónicas seguidas de entrevistas en persona. Las patentes se proporcionarán con los formularios de consentimiento informado para CTA-CTP y contraste de yodo si se determina que los participantes son elegibles para el estudio. Los pacientes tienen derecho a negarse a participar en el estudio y, en ese caso, los participantes recibirán la atención habitual, según las pautas clínicas. La información de referencia se recopilará de los pacientes después de que los participantes den su consentimiento para participar en el estudio. La recopilación de datos de referencia se realizará el mismo día en que los pacientes se someterán a CTA-CTP. La adquisición de CTA-CTP toma menos de 60 minutos después de que el paciente está en la mesa del escáner CT. El tiempo de preparación del paciente antes de llevarlo al escáner CT depende de la frecuencia cardíaca de los pacientes y del tiempo que lleva reducir la frecuencia cardíaca del paciente a un nivel apropiado para la adquisición de CTA-CTP. La muestra de sangre se obtendrá de los pacientes el mismo día de la adquisición de CTA-CTP. Los pacientes serán dados de alta a su hogar el mismo día que los participantes se sometan a CTA-CTP.

b. Duración del estudio y número de visitas de estudio requeridas de los participantes de la investigación. Solo se requerirá una visita para los fines del estudio, durante la cual se completará la adquisición de CTA-CTP, se recopilará la información de referencia y se extraerán las muestras de sangre. Los participantes del estudio serán contactados por teléfono 3 días después de la adquisición de CTA-CTP para el seguimiento.

Protocolo de imágenes de TC

A los pacientes se les colocarán dos vías intravenosas de calibre 18-20, una preferiblemente en una vena antecubital para la administración de contraste. El paciente será hidratado con solución salina normal por vía intravenosa (250 - 500 ml) antes de la tomografía computarizada. El paciente se acostará en decúbito supino sobre la mesa del escáner y se le conectará un monitor electrocardiográfico de 12 derivaciones y un monitor de presión arterial automatizado. Uno de los investigadores del estudio registrará y revisará el ECG inicial, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Debido a los artefactos resultantes de las derivaciones precordiales, se retirarán las 12 derivaciones y electrodos del ECG y se continuará monitoreando el ritmo utilizando el sistema de 3 derivaciones conectado al sistema de monitoreo del escáner durante la exploración. Un médico estará presente en todo momento durante la infusión de adenosina y la tomografía computarizada. Los pacientes pueden recibir una dosis oral y/o intravenosa de metoprolol hasta una hora antes de la TC. Si la frecuencia cardíaca es > 60 latidos por minuto, se administrarán 75 mg (máx. 80 mg) de metoprolol por vía oral. Si la frecuencia cardíaca permanece > 60 latidos por minuto en la adquisición de la exploración, se administrará un betabloqueante intravenoso (metoprolol, propranolol o landiolol) 2,5 - 5,0 mg cada 5 minutos para lograr una frecuencia cardíaca entre < 60 latidos por minuto según lo tolere la presión arterial. bajo la supervisión de un médico. Las imágenes de exploración para determinar el rango de exploración se obtendrán en las vistas anterior-posterior y lateral. Los pacientes con presión arterial sistólica ≥110 recibirán nitratos sublinguales de acción rápida y duración breve (p. nitroglicerina, dinitrato de isosorbida). Luego se les pedirá a los pacientes que contengan la respiración (aproximadamente 10 a 15 segundos) y se realizará una tomografía computarizada sin contraste comenzando justo craneal a los orificios coronarios y extendiéndose justo caudal al vértice del corazón para obtener una puntuación de calcio coronario. . Se realizará una angiografía por TC para evaluar las coronarias y la perfusión miocárdica en reposo. Se controlará la presión arterial y se iniciará la infusión intravenosa de adenosina (0,14 mg/kg/min) con monitorización continua de la frecuencia cardíaca y el ritmo. Después de 5 minutos de infusión de adenosina, se realizará una tomografía computarizada de perfusión con contraste durante una infusión de contraste yodado intravenoso (ISOVUE®-370) de 4-5 ml/seg. La dosis total de contraste para todo el protocolo no excederá los 140 ml y se basará en el tamaño corporal del paciente. Se les pedirá a los pacientes que contengan la respiración durante la exploración. Inmediatamente después de completar la exploración, se suspenderá la infusión de adenosina. Se repetirá un ECG de doce derivaciones y la medición de la presión arterial después de suspender la adenosina y será revisado por un médico. La hidratación intravenosa continuará durante la recuperación con solución salina normal para un volumen total de 250 a 500 ml para todo el examen posterior si el médico supervisor lo considera apropiado.

Protocolo de TC con 320 detectores para imágenes de perfusión y angiografía coronaria combinadas

1. La exploración de calcio coronario se realizará utilizando el siguiente protocolo:

   • Sin contraste.
   • Imágenes de TC: voltaje del tubo = 120 kV, corriente del tubo = 140 miliamperios (mA), velocidad de rotación del pórtico = 0,35 segundos, espesor de corte = 0,5 mm, filas = 256-320, rango = 128-160 mm. El tubo de rayos X estará encendido durante un total de 0,35 segundos. Dosis de radiación estimada = 1,5 milisievert (mSv).
2. Imágenes arteriales coronarias en reposo La perfusión en reposo y las imágenes arteriales coronarias se realizarán durante una infusión de contraste yodado intravenoso (ISOVUE®-370) de 4-5 ml/seg. El resto de imágenes CTA-CTP dinámicas se iniciarán utilizando una adquisición de bolo de prueba y una cuantificación precisa del momento óptimo para la CTP dinámica y la adquisición de CTA reforzada y continuarán durante 20-30 segundos utilizando un método de activación de ECG para permitir la adquisición de las imágenes solo dentro de 70- 80% del intervalo R-R, pero no continuamente. Los parámetros para la adquisición de imágenes CTP dinámicas son los siguientes: Para la frecuencia cardíaca de <60 lpm, el voltaje del tubo será de 80 kV y la corriente del tubo será de 100 mA. Otros parámetros son: rotación del pórtico = 0.275, rango=120mm. Las imágenes de CTA y CTP estática se realizarán como una exploración de refuerzo durante la CTP dinámica con el mismo voltaje del tubo (80 kV) pero la corriente del tubo de 600 mA dentro del 70-80 % del intervalo R-R. El tiempo de refuerzo se cuantificará a partir de la adquisición del bolo de prueba. La dosis de radiación promedio para la adquisición de CTA en reposo y CTP estática y dinámica en reposo es de 3,69 mSv.
3. Imagen de perfusión miocárdica de esfuerzo 20 minutos después de la adquisición de la imagen en reposo Se comprobará la presión arterial y se iniciará la infusión intravenosa de adenosina con monitorización continua de la frecuencia cardíaca y el ritmo. Después de 5 minutos de infusión de adenosina, se realizará una tomografía computarizada de perfusión con contraste durante una infusión de contraste yodado intravenoso (ISOVUE®-370) de 4-5 ml/seg. Las imágenes CTP dinámicas de estrés se iniciarán utilizando una adquisición de bolo de prueba y una cuantificación precisa del tiempo óptimo para CTP dinámico y adquisición de CTA reforzada y continuarán durante 20-30 segundos utilizando un método de activación de ECG para permitir la adquisición de imágenes solo dentro del 70-80% del intervalo R-R, pero no continuamente. Los parámetros para la adquisición de imágenes CTP dinámicas de estrés son los siguientes: Para la frecuencia cardíaca de <80 lpm, el voltaje del tubo será de 80 kV y la corriente del tubo será de 100 mA. Otros parámetros son: rotación del pórtico = 0.275, rango=120mm. La imagen CTP estática de estrés se realizará como una exploración de refuerzo durante la CTP dinámica de estrés con el mismo voltaje del tubo (80 kV) pero la corriente del tubo de 600 mA dentro del 70-80 % del intervalo R-R. El tiempo de refuerzo se cuantificará a partir de la adquisición del bolo de prueba. La dosis de radiación promedio para la adquisición de CTP estática y dinámica de estrés es de 5,17 mSv.

La dosis de radiación promedio estimada para todo el protocolo cardíaco computarizado es de 10,55 mSv y no debe exceder los 15 mSv. Los bloqueadores beta se utilizarán para controlar la frecuencia cardíaca y, por lo tanto, mantener la dosis de radiación tan baja como sea razonablemente posible. La dosis total de contraste no superará los 140 ml. Dependiendo del tamaño del paciente, se utilizarán 50-70 ml de contraste yodado para cada una de las exploraciones de reposo y esfuerzo.

En el caso de que los datos sin procesar de la TC no sean legibles en la Universidad Johns Hopkins, se transferirá una copia de los datos sin procesar (anonimizados sin identificadores de pacientes) a Toshiba Medical Systems para el soporte técnico de reconstrucción de imágenes en estos casos aislados. Toshiba Medical Systems realizará la reconstrucción de la imagen y devolverá los datos sin procesar y los datos de la imagen reconstruida a la Universidad Johns Hopkins para el análisis de la imagen.

Dentro de las 3 semanas posteriores a la TC, un cardiólogo calificado localmente aprobado institucionalmente revisará la TC en busca de hallazgos no cardíacos y se informará al médico clínico del paciente y al paciente de manera oportuna, preferiblemente antes o durante los 30 días de seguimiento. .

C. Cegamiento, incluida la justificación del cegamiento o no cegamiento del ensayo, si corresponde.

Las imágenes CTP dinámicas y estáticas se analizarán por separado y, al analizar las imágenes CTP con cada método, los lectores no verán los resultados del otro método. Sin embargo, los lectores tendrán acceso a los resultados para la interpretación de CTA mientras leen las imágenes de CTP con métodos estáticos o dinámicos.

d. Justificación de por qué los participantes no recibirán atención de rutina o se suspenderá la terapia actual.

El estudio solo incluirá pacientes con indicación de CTA o angiografía coronaria invasiva y se someterán a estas pruebas. Por lo que se entregará atención de rutina a los participantes.

7. Estadísticas de estudio

una. Variable de resultado primaria. Las medidas de resultado primarias serán la viabilidad, la seguridad y la precisión de la CTP-CTA dinámica en comparación con la CTP-CTA estática para detectar estenosis arterial coronaria hemodinámicamente significativa. La estenosis de la arteria coronaria hemodinámicamente significativa se definirá como la presencia de al menos un vaso con una estenosis ≥50 % asociada con un defecto de perfusión en las imágenes estáticas de CTP.

En la visita índice, la falta de completar el protocolo CTP constituirá un estudio incompleto y dichos pacientes serán excluidos del análisis por protocolo. Todos los pacientes que completen el protocolo CTP y brinden su consentimiento informado se incluirán en los análisis por protocolo. Todos los datos de todos los pacientes que hayan dado su consentimiento y que no completen el protocolo CTP se incluirán en el análisis por intención de diagnosticar.

Se proporcionarán estadísticas descriptivas para todas las variables, incluidas las indicaciones para la prueba, datos demográficos, historial del paciente, información de la prueba de CTA, información de CTP dinámica y estática. Las variables categóricas se resumirán como recuentos y porcentajes. Todas las variables continuas se resumirán como medias +/- la desviación estándar seguida de la mediana, el mínimo y el máximo y los percentiles 25 y 75 cuando sea necesario.

Se resumirá la frecuencia de los resultados de seguridad primarios [muerte, infarto de miocardio, angina inestable, taquicardia ventricular, asistolia, bradicardia grave, reacciones alérgicas cutáneas, reacciones alérgicas respiratorias, hipotensión, anafilaxia y nefropatía inducida por contraste]; Se calcularán los intervalos de confianza binomial del 95 % para las proporciones de estos resultados. Los resultados de seguridad adicionales relacionados con las complicaciones de CTP se resumirán con frecuencias e intervalos de confianza del 95 % para las proporciones. Las medidas de eficiencia y dosis de radiación (duración(es) del procedimiento CTP) se resumirán en general con la mediana y los percentiles 25 y 75. También se proporcionarán mínimos y máximos. Los investigadores pueden explorar las posibles asociaciones entre las características del paciente [datos demográficos (género, edad), antecedentes o indicaciones] y los resultados de seguridad binarios utilizando métodos de tablas de contingencia, pruebas t o Wilcoxon Rank Sum, según corresponda. Las asociaciones entre la dosis de radiación y las características del paciente pueden explorarse con métodos no paramétricos. Los investigadores también pueden explorar las posibles relaciones entre las categorías de estenosis de la CTA (0 %, 1-49 %, 50-100 %) y los resultados dinámicos y estáticos de la CTP. La ocurrencia de eventos clínicos registrados en la revisión de expedientes de 30 días se relacionará con la categoría de resultados finales de CTP (Normal, Probablemente Normal, Equivocado, Probablemente Anormal y Anormal) utilizando métodos para tablas de contingencia que incorporan el orden natural de las categorías de CTP.

La frecuencia de los estudios con la calidad de imagen adecuada para la interpretación de imágenes CTP dinámicas se informará como una medida de factibilidad. Este índice de factibilidad también se informará a nivel del segmento miocárdico y se informará la frecuencia de los segmentos del ventrículo izquierdo (LV) con una calidad de imagen CTP dinámica adecuada.

La reproducibilidad entre lectores e intralectores de la interpretación dinámica de CTP se evaluará utilizando estadísticas kappa, coeficientes de correlación intraclase y gráficos de Bland-Altman, según corresponda.

La precisión de la CTP dinámica para la detección de estenosis arterial coronaria significativa desde el punto de vista hemodinámico se basará en el área bajo la curva característica operativa del receptor (ROC) (AUC) con los resultados de la CTP estática como comparador. También se evaluará la correlación de la CTP dinámica vs estática en la escala categórica (prueba de Chi-cuadrado) y continua (coeficiente de correlación de Spearman).