Tomografia computerizzata dinamica Imaging di perfusione miocardica per il rilevamento della malattia coronarica

Questo sarà uno studio prospettico che confronta il CTP dinamico vs. statico a basso dosaggio combinato con il CTA per rilevare la stenosi dell'arteria coronaria emodinamicamente significativa. Lo scopo dello studio è valutare la fattibilità, la sicurezza e l'accuratezza della CTP dinamica a basso dosaggio dopo CTA.

Lo studio arruolerà pazienti che hanno documentato malattia coronarica e un'indicazione per angiografia coronarica o angiografia TC. I pazienti segnalati saranno valutati per l'idoneità tramite telefonate seguite da interviste di persona. Ai brevetti verranno forniti i moduli di consenso informato per CTA-CTP e contrasto allo iodio se si determina che i partecipanti sono idonei per lo studio. I pazienti hanno il diritto di rifiutarsi di partecipare allo studio e in tal caso i partecipanti riceveranno le cure regolari, secondo le linee guida cliniche. Le informazioni di riferimento saranno raccolte dai pazienti dopo che i partecipanti hanno acconsentito a partecipare allo studio. La raccolta dei dati di riferimento avverrà lo stesso giorno in cui i pazienti saranno sottoposti a CTA-CTP. L'acquisizione CTA-CTP richiede meno di 60 minuti dopo che il paziente si trova sul tavolo dello scanner CT. Il tempo di preparazione del paziente prima che il paziente venga portato sullo scanner CT dipende dalla frequenza cardiaca del paziente e dal tempo necessario per ridurre la frequenza cardiaca del paziente a un livello appropriato per l'acquisizione CTA-CTP. Il campione di sangue sarà prelevato dai pazienti lo stesso giorno dell'acquisizione CTA-CTP. I pazienti verranno dimessi a casa nello stesso giorno in cui i partecipanti si sottopongono a CTA-CTP.

b. Durata dello studio e numero di visite di studio richieste ai partecipanti alla ricerca. Ci sarà una sola visita richiesta ai fini dello studio, durante la quale verrà completata l'acquisizione CTA-CTP, verranno raccolte le informazioni di base e verranno prelevati i campioni di sangue. I partecipanti allo studio verranno contattati telefonicamente 3 giorni dopo l'acquisizione di CTA-CTP per il follow-up.

Protocollo di imaging CT

I pazienti avranno due linee endovenose di calibro 18-20 posizionate, una preferibilmente in una vena antecubitale per la somministrazione del contrasto. Il paziente verrà idratato con soluzione salina normale per via endovenosa (250-500 ml) prima della scansione TC. Il paziente giace supino sul tavolo dello scanner e viene collegato a un monitor elettrocardiografico a 12 derivazioni e un monitor automatico della pressione sanguigna. L'ECG basale, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna saranno registrati e rivisti da uno dei ricercatori dello studio. A causa degli artefatti risultanti dalle derivazioni precordiali, le 12 derivazioni e gli elettrodi ECG verranno rimossi e il monitoraggio del ritmo continuerà utilizzando il sistema a 3 derivazioni collegato al sistema di monitoraggio dello scanner durante la scansione. Un medico sarà sempre presente durante l'infusione di adenosina e l'imaging TC. I pazienti possono ricevere una dose orale e/o endovenosa di metoprololo fino a un'ora prima della TC. Se la frequenza cardiaca è >60 battiti al minuto, verranno somministrati per via orale 75 mg (max 80 mg) di metoprololo. Se la frequenza cardiaca rimane >60 battiti al minuto all'acquisizione della scansione, verrà somministrato un beta-bloccante per via endovenosa (metoprololo, propranololo o landiololo) 2,5 - 5,0 mg ogni 5 minuti per raggiungere una frequenza cardiaca compresa tra <60 battiti al minuto in quanto la pressione sanguigna tollera sotto la supervisione di un medico. Le immagini scout per determinare il raggio di scansione saranno ottenute nelle viste antero-posteriore e laterale. I pazienti con pressione arteriosa sistolica ≥110 riceveranno nitrati sublinguali ad azione rapida di breve durata (ad es. nitroglicerina, isosorbide dinitrato). Ai pazienti verrà quindi chiesto di trattenere il respiro (circa 10-15 secondi) e verrà eseguita l'imaging TC senza contrasto iniziando appena cranialmente all'ostio coronarico e estendendosi appena caudalmente all'apice del cuore per ottenere un punteggio del calcio coronarico . Verrà eseguito un angiogramma TC per valutare le coronarie e la perfusione miocardica a riposo. Verrà controllata la pressione sanguigna e inizierà l'infusione endovenosa di adenosina (0,14 mg/kg/min) con monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e del ritmo. Dopo 5 minuti di infusione di adenosina, verrà eseguita l'imaging di perfusione TC con mezzo di contrasto durante un'infusione di contrasto iodato per via endovenosa di 4-5 ml / sec (ISOVUE®-370). La dose totale di contrasto per l'intero protocollo non supererà i 140 ml e si baserà sulla corporatura del paziente. Ai pazienti verrà chiesto di trattenere il respiro durante la scansione. Immediatamente dopo il completamento della scansione, l'infusione di adenosina verrà interrotta. Un ECG a dodici derivazioni e la misurazione della pressione sanguigna saranno ripetuti dopo l'interruzione dell'adenosina e rivisti da un medico. L'idratazione endovenosa continuerà durante il recupero con soluzione fisiologica normale per un volume totale per l'intera scansione post da 250 a 500 ml se ritenuto appropriato dal medico supervisore.

Protocollo CT a 320 rivelatori per l'angiografia coronarica combinata e l'imaging di perfusione

1. La scansione del calcio coronarico verrà eseguita utilizzando il seguente protocollo:

   • Nessun contrasto.
   • Imaging CT: tensione del tubo = 120 kV, corrente del tubo = 140 milliampere (mA), velocità di rotazione del gantry = 0,35 secondi, spessore della fetta = 0,5 mm, righe = 256-320, intervallo = 128-160 mm. Il tubo a raggi X rimarrà acceso per un totale di 0,35 secondi. Dose di radiazioni stimata = 1,5 Millisievert (mSv).
2. Imaging coronarico a riposo La perfusione a riposo e l'imaging coronarico saranno eseguiti durante un'infusione di contrasto iodato per via endovenosa di 4-5 ml/sec (ISOVUE®-370). Le restanti immagini CTP dinamiche CTA verranno avviate utilizzando un'acquisizione del bolo di prova e una quantificazione accurata dei tempi ottimali per CTP dinamica e acquisizione CTA boost e continueranno per 20-30 secondi utilizzando un metodo di trigger ECG per consentire l'acquisizione delle immagini solo entro 70- 80% dell'intervallo R-R, ma non continuamente. I parametri per l'acquisizione dinamica dell'immagine CTP sono i seguenti: Per la frequenza cardiaca <60 bpm la tensione del tubo sarà di 80 kV e la corrente del tubo sarà di 100 mA. Altri parametri sono: rotazione gantry=0.275, portata=120 mm. L'imaging CTA e CTP statico verrà eseguito come scansione boost durante il CTP dinamico con la stessa tensione del tubo (80kV) ma la corrente del tubo di 600 mA entro il 70-80% dell'intervallo RR. La tempistica del boost sarà quantificata dall'acquisizione del bolo di prova. La dose media di radiazioni per l'acquisizione CTA a riposo e CTP dinamica e statica a riposo è di 3,69 mSv.
3. Imaging della perfusione miocardica da stress 20 minuti dopo l'acquisizione dell'immagine a riposo Verrà controllata la pressione sanguigna e inizierà l'infusione endovenosa di adenosina con monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e del ritmo. Dopo 5 minuti di infusione di adenosina, verrà eseguita l'imaging di perfusione TC con mezzo di contrasto durante un'infusione di contrasto iodato per via endovenosa di 4-5 ml / sec (ISOVUE®-370). Le immagini CTP dinamiche da stress verranno avviate utilizzando un'acquisizione del bolo di prova e una quantificazione accurata dei tempi ottimali per l'acquisizione CTP dinamica e boost CTA e continueranno per 20-30 secondi utilizzando un metodo di trigger ECG per consentire l'acquisizione delle immagini solo entro il 70-80% dell'intervallo R-R, ma non in modo continuo. I parametri per l'acquisizione dell'immagine CTP dinamica da sforzo sono i seguenti: Per la frequenza cardiaca <80 bpm la tensione del tubo sarà di 80 kV e la corrente del tubo sarà di 100 mA. Altri parametri sono: rotazione gantry=0.275, portata=120 mm. L'imaging CTP statico da stress verrà eseguito come scansione boost durante il CTP dinamico da stress con la stessa tensione del tubo (80kV) ma la corrente del tubo di 600 mA entro il 70-80% dell'intervallo RR. La tempistica del boost sarà quantificata dall'acquisizione del bolo di prova. La dose media di radiazioni per l'acquisizione CTP dinamica e statica da stress è di 5,17 mSv.

La dose di radiazioni media stimata per l'intero protocollo cardiaco calcolato è di 10,55 mSv e non deve superare i 15 mSv. I beta-bloccanti verranno utilizzati per controllare la frequenza cardiaca e quindi mantenere la dose di radiazioni più bassa ragionevolmente ottenibile. La dose totale di contrasto non supererà i 140 ml. A seconda delle dimensioni del paziente, verranno utilizzati 50-70 ml di contrasto iodato per ciascuna scansione a riposo e sotto sforzo.

Nel caso in cui i dati grezzi CT non siano leggibili presso la Johns Hopkins University, una copia dei dati grezzi (anonimizzati senza identificatori del paziente) verrà trasferita a Toshiba Medical Systems per il supporto ingegneristico della ricostruzione delle immagini in questi casi isolati. Toshiba Medical Systems eseguirà la ricostruzione dell'immagine e restituirà i dati grezzi ei dati dell'immagine ricostruita alla Johns Hopkins University per l'analisi dell'immagine.

Entro 3 settimane dalla TC, la TC sarà riesaminata per risultati non cardiaci da un cardiologo qualificato a livello locale e approvato dall'istituto e segnalata al medico clinico e al paziente del paziente in modo tempestivo, preferibilmente prima o durante il follow-up di 30 giorni .

c. Accecamento, inclusa la giustificazione per l'accecamento o il non accecamento della prova, se applicabile.

Le immagini CTP dinamiche e statiche verranno analizzate separatamente e durante l'analisi delle immagini CTP con ciascun metodo, i lettori saranno accecati dai risultati dell'altro metodo. Tuttavia i lettori avranno accesso ai risultati per l'interpretazione CTA durante la lettura delle immagini CTP con metodi statici o dinamici.

d. Giustificazione del motivo per cui i partecipanti non riceveranno cure di routine o interromperanno la terapia in corso.

Lo studio arruolerà solo pazienti con un'indicazione per CTA o angiografia coronarica invasiva e sarà sottoposto a questi test. Quindi le cure di routine verranno fornite ai partecipanti.

7. Studia le statistiche

un. Variabile di risultato primaria. Le misure di esito primarie saranno la fattibilità, la sicurezza e l'accuratezza del CTP-CTA dinamico rispetto al CTP-CTA statico per rilevare la stenosi coronarica emodinamicamente significativa. La stenosi dell'arteria coronarica emodinamicamente significativa sarà definita come avente almeno un vaso con una stenosi ≥50% associata a difetto di perfusione nelle immagini CTP statiche.

Alla visita indice, il mancato completamento del protocollo CTP costituirà uno studio incompleto e tali pazienti saranno esclusi dall'analisi per protocollo. Tutti i pazienti che completano il protocollo CTP e forniscono il consenso informato saranno inclusi nelle analisi per protocollo. Tutti i dati di tutti i pazienti consenzienti che non completano il protocollo CTP saranno inclusi nell'analisi intent-to-diagnose.

Verranno fornite statistiche descrittive per tutte le variabili, comprese le indicazioni per il test, dati demografici, anamnesi del paziente, informazioni sul test CTA, informazioni CTP dinamiche e statiche. Le variabili categoriali saranno riassunte come conteggi e percentuali. Tutte le variabili continue saranno riassunte come medie +/- la deviazione standard seguita dalla mediana, minimo e massimo e 25°, 75° percentile dove necessario.

La frequenza degli esiti primari di sicurezza [morte, infarto del miocardio, angina instabile, tachicardia ventricolare, asistolia, bradicardia grave, reazioni cutanee allergiche, reazioni respiratorie allergiche, ipotensione, anafilassi e nefropatia indotta da mezzo di contrasto] sarà riassunta; Verranno calcolati gli intervalli di confidenza binomiale al 95% per le proporzioni di questi risultati. Gli esiti di sicurezza aggiuntivi che coinvolgono complicanze CTP saranno riassunti con frequenze e intervalli di confidenza al 95% per le proporzioni. La dose di radiazioni e le misure di efficienza (durata/e che coinvolgono la procedura CTP) saranno riassunte complessivamente con mediana e 25° e 75° percentile. Saranno forniti anche minimi e massimi. Gli investigatori possono esplorare le possibili associazioni tra le caratteristiche del paziente [dati demografici (sesso, età), precedenti storie o indicazioni] e gli esiti di sicurezza binari utilizzando metodi della tabella di contingenza, t test o Wilcoxon Rank Sum, a seconda dei casi. Le associazioni tra la dose di radiazioni e le caratteristiche del paziente possono essere esplorate con metodi non parametrici. Gli investigatori possono anche esplorare possibili relazioni tra le categorie di stenosi CTA (0%, 1-49%, 50-100%) e i risultati CTP dinamici e statici. Il verificarsi di eventi clinici registrati alla revisione del grafico a 30 giorni sarà correlato alla categoria dei risultati finali CTP (Normale, Probabilmente normale, Equivoco, Probabilmente anormale e Anormale) utilizzando metodi per tabelle di contingenza che incorporano l'ordinamento naturale delle categorie CTP.

La frequenza degli studi con la qualità dell'immagine adeguata per l'interpretazione delle immagini CTP dinamiche sarà riportata come misura di fattibilità. Questo indice di fattibilità sarà riportato anche a livello di segmento miocardico e verrà riportata la frequenza dei segmenti del ventricolo sinistro (LV) con un'adeguata qualità dell'immagine CTP dinamica.

La riproducibilità inter e intra-lettore dell'interpretazione CTP dinamica sarà valutata utilizzando la statistica kappa, i coefficienti di correlazione intra-classe e il diagramma di Bland-Altman, a seconda dei casi.

L'accuratezza della CTP dinamica per il rilevamento di stenosi dell'arteria coronaria emodinamicamente significativa sarà basata sull'area sotto la curva delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) (AUC) con i risultati della CTP statica come confronto. La correlazione tra CTP dinamico e statico sarà valutata anche su scala categorica (test del chi quadrato) e continua (coefficiente di correlazione di Spearman).