Dynamisk datortomografi Myokardperfusionsavbildning för detektion av kranskärlssjukdom

Detta kommer att vara en prospektiv studie som jämför lågdos dynamisk kontra statisk CTP i kombination med CTA för att detektera hemodynamiskt signifikant kransartärstenos. Syftet med studien är att bedöma genomförbarheten, säkerheten och noggrannheten av lågdos dynamisk CTP efter CTA.

Studien kommer att registrera patienter som har dokumenterad kranskärlssjukdom och en indikation för kranskärlsangiografi eller CT-angiografi. Remitterade patienter kommer att bedömas för behörighet genom telefonsamtal följt av personliga intervjuer. Patent kommer att förses med de informerade samtyckesformulären för CTA-CTP och jodkontrast om det fastställs att deltagarna är kvalificerade för studien. Patienter har rätt att vägra att delta i studien och i så fall får deltagarna den vanliga vården, enligt kliniska riktlinjer. Baslinjeinformation kommer att samlas in från patienterna efter att deltagarna samtyckt till att delta i studien. Insamling av basdata kommer att ske samma dag som patienterna kommer att genomgå CTA-CTP. CTA-CTP-inhämtningen tar mindre än 60 minuter efter att patienten ligger på CT-skannerbordet. Tiden för patientens förberedelse innan patienten tas med på CT-skannern beror på patientens hjärtfrekvens och den tid det tar att sänka patientens hjärtfrekvens till en nivå som är lämplig för CTA-CTP-insamling. Blodprovet kommer att tas från patienterna samma dag som CTA-CTP förvärvet. Patienterna kommer att skrivas ut till hemmet samma dag som deltagarna genomgår CTA-CTP.

b. Studielängd och antal studiebesök som krävs av forskningsdeltagare. Det kommer bara att krävas ett besök för studiens syfte, under vilket CTA-CTP-förvärvet kommer att slutföras, baslinjeinformation kommer att samlas in och blodproverna kommer att tas. Studiedeltagarna kommer att kontaktas via telefon 3 dagar efter förvärvet av CTA-CTP för uppföljning.

CT Imaging protokoll

Patienterna kommer att ha två 18-20 gauge intravenösa linjer placerade, en företrädesvis i en antecubital ven för kontrastadministrering. Patienten kommer att hydreras med normal koksaltlösning intravenöst (250 - 500 ml) före CT-skanning. Patienten kommer att ligga liggande på skannerbordet och kopplas till en elektrokardiografisk monitor med 12 avledningar och en automatiserad blodtrycksmätare. Baslinje-EKG, hjärtfrekvens och blodtryck kommer att registreras och granskas av en av studiens utredare. På grund av resulterande artefakter från prekordiala avledningar kommer de 12 EKG-avledningarna och elektroderna att tas bort och rytmövervakningen kommer att fortsätta med det 3-avledningssystem som är anslutet till skannerns övervakningssystem under skanning. En läkare kommer att vara närvarande hela tiden under adenosininfusion och datortomografi. Patienter kan få en oral och/eller intravenös dos av metoprolol upp till en timme före CT. Om hjärtfrekvensen är >60 slag per minut ges 75 mg (max 80 mg) metoprolol oralt. Om hjärtfrekvensen förblir >60 slag per minut vid skanningen kommer intravenös betablockerare (metoprolol, propranolol eller landiolol) 2,5 - 5,0 mg var 5:e minut att administreras för att uppnå en hjärtfrekvens mellan <60 slag per minut eftersom blodtrycket tolererar under överinseende av en läkare. Scoutbilder för att bestämma skanningsområdet kommer att erhållas i anterior-posterior och lateral vy. Patienter med systoliskt blodtryck ≥110 kommer att få sublinguala snabbverkande kortvariga nitrater (t. nitroglycerin, isosorbiddinitrat). Patienterna kommer sedan att uppmanas att hålla andan (cirka 10-15 sekunder) och CT-bilder utan kontrast kommer att utföras med början bara kraniellt till kranskärlens ostia och sträcker sig precis caudalt till hjärtats spets för att erhålla en koronar kalciumpoäng . CT-angiogram kommer att utföras för att utvärdera kranskärlen och myokardperfusionen i vila. Blodtrycket kommer att kontrolleras och intravenös adenosininfusion (0,14 mg/kg/min) påbörjas med kontinuerlig hjärtfrekvens och rytmövervakning. Efter 5 minuters adenosin-infusion kommer kontrastförstärkt CT-perfusionsavbildning att utföras under en 4-5 ml/sekund intravenös joderad kontrastinfusion (ISOVUE®-370). Total kontrastdos för hela protokollet kommer inte att överstiga 140 ml och kommer att baseras på patientens kroppsstorlek. Patienterna kommer att uppmanas att hålla andan under skanningen. Omedelbart efter att skanningen är klar kommer adenosininfusionen att avbrytas. En tolvavlednings-EKG och blodtrycksmätning kommer att upprepas efter utsättning av adenosin och granskas av en läkare. Intravenös hydrering kommer att fortsätta under återhämtningen med normal koksaltlösning för en total volym för hela efterskanningen på 250 till 500 ml om den övervakande läkaren bedömer det lämpligt.

320-detektor CT-protokoll för kombinerad koronar angiografi och perfusionsavbildning

1. Koronar kalciumskanning kommer att utföras med följande protokoll:

   • Ingen kontrast.
   • CT-avbildning: rörspänning = 120kV, rörström = 140 Milliampere (mA), portalrotationshastighet = 0,35 sekunder, skivtjocklek = 0,5 mm, rader = 256-320, intervall = 128-160 mm. Röntgenröret kommer att vara på i totalt 0,35 sekunder. Uppskattad stråldos = 1,5 Millisievert (mSv).
2. Vila kranskärlsavbildning Viloperfusion och kranskärlsavbildning kommer att utföras under en 4-5 ml/sek. intravenös joderad kontrast (ISOVUE®-370) infusion. Resten av CTA-dynamiska CTP-bilder kommer att startas med hjälp av en testbolusinsamling och exakt kvantifiering av optimal timing för dynamisk CTP och boost CTA-insamling och kommer att fortsätta i 20-30 sekunder med en EKG-utlösande metod för att tillåta insamling av bilderna endast inom 70- 80 % av R-R-intervallet, men inte kontinuerligt. Parametrarna för den dynamiska CTP-bildinsamlingen är följande: För hjärtfrekvensen <60 bpm kommer rörspänningen att vara 80 kV och rörströmmen blir 100mA. Andra parametrar är: portalrotation=0,275, räckvidd = 120 mm. CTA och statisk CTP-avbildning kommer att utföras som en boostscan under dynamisk CTP med samma rörspänning (80kV) men rörströmmen på 600mA inom 70-80% av R-R-intervallet. Boosttidspunkten kommer att kvantifieras från testbolusinsamling. Den genomsnittliga stråldosen för vilo-CTA och vilodynamisk och statisk CTP-insamling är 3,69 mSv.
3. Stress Myocardial Perfusion imaging 20 minuter efter vilobildsinsamling Blodtrycket kommer att kontrolleras och intravenös adenosininfusion börjar med kontinuerlig hjärtfrekvens och rytmövervakning. Efter 5 minuters adenosin-infusion kommer kontrastförstärkt CT-perfusionsavbildning att utföras under en 4-5 ml/sekund intravenös joderad kontrastinfusion (ISOVUE®-370). De stressdynamiska CTP-bilderna kommer att startas med en testbolusinsamling och noggrann kvantifiering av optimal timing för dynamisk CTP och boost CTA-inhämtning och kommer att fortsätta i 20-30 sekunder med en EKG-triggningsmetod för att endast tillåta inhämtning av bilderna inom 70-80 % av R-R-intervallet, men inte kontinuerligt. Parametrarna för den stressdynamiska CTP-bildinsamlingen är följande: För hjärtfrekvensen <80 bpm kommer rörspänningen att vara 80 kV och rörströmmen blir 100mA. Andra parametrar är: portalrotation=0,275, räckvidd = 120 mm. Den stressstatiska CTP-avbildningen kommer att utföras som en boost-scan under den stressdynamiska CTP med samma rörspänning (80kV) men rörströmmen på 600mA inom 70-80% av R-R-intervallet. Boosttidspunkten kommer att kvantifieras från testbolusinsamling. Den genomsnittliga stråldosen för stressdynamisk och statisk CTP-insamling är 5,17mSv.

Den uppskattade genomsnittliga stråldosen för hela det hjärtberäknade protokollet är 10,55 mSv och får inte överstiga 15 mSv. Betablockerare kommer att användas för att styra hjärtfrekvensen och på så sätt hålla stråldosen så låg som rimligen kan uppnås. Den totala kontrastdosen kommer inte att överstiga 140 ml. Beroende på patientens storlek kommer 50-70 ml jodhaltig kontrast att användas för varje vilo- och stressskanning.

I händelse av att CT-rådata inte är läsbara vid Johns Hopkins University, kommer en kopia av rådata (anonymiserade utan patientidentifierare) att överföras till Toshiba Medical Systems för tekniskt stöd för bildrekonstruktion i dessa enstaka fall. Toshiba Medical Systems kommer att utföra bildrekonstruktionen och returnera rådata och rekonstruerade bilddata till Johns Hopkins University för bildanalys.

Inom 3 veckor efter CT kommer CT att granskas för icke-hjärtfynd av en lokalt kvalificerad, institutionellt godkänd kardiolog och rapporteras till patientens kliniska läkare och patient i god tid, helst före eller under 30-dagarsuppföljningen .

c. Blindning, inklusive motivering för att blinda eller inte blinda rättegången, om tillämpligt.

Dynamiska och statiska CTP-bilder kommer att analyseras separat och när CTP-bilderna analyseras med varje metod, kommer läsarna att bli blinda för resultaten från den andra metoden. Men läsarna kommer att ha tillgång till resultaten för CTA-tolkning medan de läser CTP-bilderna med antingen statiska eller dynamiska metoder.

d. Motivering till varför deltagarna inte kommer att få rutinvård eller kommer att få pågående terapi stoppad.

Studien kommer endast att omfatta patienter med en indikation för CTA eller invasiv kranskärlsangiografi och kommer att genomgå dessa tester. Så rutinvård kommer att levereras till deltagarna.

7. Studera statistik

a. Primär utfallsvariabel. De primära utfallsmåtten kommer att vara genomförbarhet, säkerhet och noggrannhet av dynamisk CTP-CTA jämfört med statisk CTP-CTA för att detektera hemodynamiskt signifikant kransartärstenos. Den hemodynamiskt signifikanta kransartärstenosen kommer att definieras som att den har minst ett kärl med en ≥50 % stenos associerad med perfusionsdefekt i statiska CTP-bilder.

Vid indexbesöket kommer underlåtenhet att slutföra CTP-protokollet att utgöra en ofullständig studie och sådana patienter kommer att uteslutas från analysen per protokoll. Alla patienter som fyller i CTP-protokollet och ger informerat samtycke kommer att inkluderas i analyser per protokoll. Alla data från alla samtyckte patienter som inte fullföljer CTP-protokollet kommer att inkluderas i avsiktsförklaringsanalysen.

Beskrivande statistik kommer att ges för alla variabler inklusive indikationer för testet, demografi, patienthistoria, CTA-testinformation, dynamisk och statisk CTP-information. Kategoriska variabler kommer att sammanfattas som antal och procent. Alla kontinuerliga variabler kommer att sammanfattas som medel+/- standardavvikelsen följt av median, minimum och maximum och 25:e, 75:e percentilen där så behövs.

Frekvensen av de primära säkerhetsutfallen [död, hjärtinfarkt, instabil angina, ventrikulär takykardi, asystoli, svår bradykardi, allergiska hudreaktioner, allergiska andningsreaktioner, hypotoni, anafylaxi och kontrastinducerad nefropati] kommer alla att sammanfattas; 95 % binomiala konfidensintervall för proportionerna av dessa utfall kommer att beräknas. De ytterligare säkerhetsresultaten som involverar CTP-komplikationer kommer att sammanfattas med frekvenser och 95 % konfidensintervall för proportioner. Stråldos och effektivitetsmått (varaktighet(er) som involverar CTP-proceduren) kommer att sammanfattas övergripande med median och 25:e och 75:e percentilen. Även minima och maxima kommer att tillhandahållas. Utredarna kan undersöka möjliga samband mellan patientegenskaper [demografi (kön, ålder), tidigare historik eller indikationer] och de binära säkerhetsresultaten med hjälp av oförutsedda tabellmetoder, t-tester eller Wilcoxon Rank Summa, beroende på vad som är lämpligt. Samband mellan stråldos och patientegenskaper kan utforskas med icke-parametriska metoder. Utredarna kan också undersöka möjliga samband mellan CTA-stenoskategorierna (0%, 1-49%, 50-100%) och de dynamiska och statiska CTP-resultaten. Förekomsten av kliniska händelser som registrerats vid 30-dagars diagramgenomgång kommer att relateras till kategorin av CTP-slutresultat (normalt, troligtvis normalt, tvetydigt, troligen onormalt och onormalt) med metoder för beredskapstabeller som inkluderar den naturliga ordningen av CTP-kategorier.

Frekvensen av studierna med adekvat bildkvalitet för tolkning av dynamiska CTP-bilder kommer att rapporteras som ett mått på genomförbarheten. Detta genomförbarhetsindex kommer också att rapporteras på myokardsegmentnivån och frekvensen av vänsterkammarsegment (LV) med adekvat dynamisk CTP-bildkvalitet kommer att rapporteras.

Inter- och intraläsares reproducerbarhet av dynamisk CTP-tolkning kommer att bedömas med hjälp av kappa-statistik, intra-klasskorrelationskoefficienter och Bland-Altman-plot, allt efter vad som är lämpligt.

Noggrannheten för den dynamiska CTP för detektering av hemodynamiskt signifikant kransartärstenos kommer att baseras på arean under mottagarens operationskarakteristik (ROC) kurva (AUC) med de statiska CTP-resultaten som jämförelse. Korrelationen mellan dynamisk kontra statisk CTP kommer också att bedömas i den kategoriska (Chi-kvadrattestet) och den kontinuerliga (Spearmans korrelationskoefficient) skalan.