Dynamiczna tomografia komputerowa Obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego w celu wykrycia choroby wieńcowej

Będzie to prospektywne badanie porównujące niskodawkową dynamiczną i statyczną CTP w połączeniu z CTA w celu wykrycia istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnicy wieńcowej. Celem pracy jest ocena wykonalności, bezpieczeństwa i dokładności niskodawkowej dynamicznej CTP po CTA.

Do badania zostaną włączeni pacjenci z udokumentowaną chorobą wieńcową i wskazaniem do koronarografii lub angiografii TK. Skierowani pacjenci zostaną ocenieni pod kątem kwalifikowalności poprzez rozmowy telefoniczne, po których nastąpią osobiste rozmowy kwalifikacyjne. Patenty zostaną dostarczone wraz z formularzami świadomej zgody na CTA-CTP i kontrast jodowy, jeśli zostanie ustalone, że uczestnicy kwalifikują się do badania. Pacjenci mają prawo odmówić udziału w badaniu iw takim przypadku uczestnicy będą objęci stałą opieką, zgodnie z wytycznymi klinicznymi. Informacje wyjściowe będą zbierane od pacjentów po wyrażeniu przez uczestników zgody na udział w badaniu. Zbieranie danych wyjściowych nastąpi tego samego dnia, w którym pacjenci zostaną poddani CTA-CTP. Akwizycja CTA-CTP trwa mniej niż 60 minut po umieszczeniu pacjenta na stole skanera CT. Czas przygotowania pacjenta przed umieszczeniem go na tomografie zależy od częstości akcji serca pacjenta oraz czasu potrzebnego do obniżenia tętna pacjenta do poziomu odpowiedniego do akwizycji CTA-CTP. Próbka krwi zostanie pobrana od pacjentów tego samego dnia co pobranie CTA-CTP. Pacjenci zostaną wypisani do domu tego samego dnia, w którym uczestnicy przejdą CTA-CTP.

b. Czas trwania badania i liczba wizyt studyjnych wymaganych od uczestników badania. Na potrzeby badania wymagana będzie tylko jedna wizyta, podczas której zostanie zakończona akwizycja CTA-CTP, zebrane zostaną informacje wyjściowe i pobrane zostaną próbki krwi. Z uczestnikami badania skontaktujemy się telefonicznie 3 dni po akwizycji CTA-CTP w celu dalszych działań.

Protokół obrazowania CT

Pacjentom zostaną założone dwie linie dożylne o średnicy 18-20 G, jedna najlepiej w żyle przedłokciowej w celu podania kontrastu. Pacjent zostanie nawodniony normalną solą fizjologiczną dożylnie (250 - 500 ml) przed tomografią komputerową. Pacjent leży na wznak na stole skanera i jest podłączony do 12-odprowadzeniowego monitora elektrokardiograficznego i automatycznego ciśnieniomierza. Wyjściowe EKG, tętno i ciśnienie krwi będą rejestrowane i przeglądane przez jednego z badaczy. Z powodu powstałych artefaktów z odprowadzeń przedsercowych, 12 odprowadzeń EKG i elektrod zostanie usuniętych, a monitorowanie rytmu będzie kontynuowane przy użyciu systemu 3 odprowadzeń podłączonego do systemu monitorowania skanera podczas skanowania. Lekarz będzie obecny przez cały czas podczas wlewu adenozyny i obrazowania TK. Pacjenci mogą otrzymać doustną i (lub) dożylną dawkę metoprololu do jednej godziny przed CT. Jeśli częstość akcji serca wynosi >60 uderzeń na minutę, podaje się doustnie 75 mg (maksymalnie 80 mg) metoprololu. Jeśli podczas skanowania tętno pozostaje >60 uderzeń na minutę, zostanie podany dożylny beta-adrenolityk (metoprolol, propranolol lub landiolol) w dawce 2,5–5,0 mg co 5 minut, aby osiągnąć częstość akcji serca między <60 uderzeń na minutę, zgodnie z tolerancją ciśnienia krwi pod nadzorem lekarza. Obrazy zwiadowcze do określenia zakresu skanowania będą uzyskiwane w projekcji przednio-tylnej i bocznej. Pacjenci ze skurczowym ciśnieniem krwi ≥110 otrzymają podjęzykowo szybko działające i krótkotrwałe azotany (np. nitrogliceryna, diazotan izosorbidu). Następnie pacjenci zostaną poproszeni o wstrzymanie oddechu (około 10-15 sekund) i zostanie wykonane obrazowanie CT bez kontrastu, zaczynając od czaszki do ujść wieńcowych i rozciągając się tylko do ogona do wierzchołka serca w celu uzyskania oceny uwapnienia wieńcowego . Wykonana zostanie angiografia CT w celu oceny spoczynkowej perfuzji naczyń wieńcowych i mięśnia sercowego. Zostanie sprawdzone ciśnienie krwi i rozpocznie się dożylna infuzja adenozyny (0,14 mg/kg/min) z ciągłym monitorowaniem tętna i rytmu serca. Po 5 minutach wlewu adenozyny zostanie wykonane obrazowanie perfuzji CT ze wzmocnieniem kontrastowym podczas dożylnego wlewu kontrastu jodowego (ISOVUE®-370) z szybkością 4-5 ml/s. Całkowita dawka kontrastu dla całego protokołu nie przekroczy 140 ml i będzie uzależniona od masy ciała pacjenta. Pacjenci zostaną poproszeni o wstrzymanie oddechu podczas skanowania. Natychmiast po zakończeniu skanowania infuzja adenozyny zostanie przerwana. Dwunastoodprowadzeniowe EKG i pomiar ciśnienia krwi zostaną powtórzone po odstawieniu adenozyny i ocenione przez lekarza. Nawadnianie dożylne będzie kontynuowane podczas rekonwalescencji normalnym roztworem soli fizjologicznej do całkowitej objętości od 250 do 500 ml dla całego badania po skanowaniu, jeśli lekarz prowadzący uzna to za stosowne.

Protokół 320-Detector CT do połączonej angiografii wieńcowej i obrazowania perfuzji

1. Scyntygrafia naczyń wieńcowych zostanie przeprowadzona zgodnie z następującym protokołem:

   • Brak kontrastu.
   • Obrazowanie CT: napięcie lampy = 120 kV, prąd lampy = 140 miliamperów (mA), prędkość obrotowa gantry = 0,35 sekundy, grubość warstwy = 0,5 mm, rzędy = 256-320, zakres = 128-160 mm. Lampa rentgenowska będzie włączona łącznie przez 0,35 sekundy. Szacunkowa dawka promieniowania = 1,5 milisiwerta (mSv).
2. Obrazowanie spoczynkowej tętnicy wieńcowej Perfuzja spoczynkowa i obrazowanie tętnic wieńcowych zostaną wykonane podczas dożylnego wlewu kontrastu jodowego (ISOVUE®-370) z szybkością 4-5 ml/s. Pozostałe obrazy CTA-dynamiczna CTP zostaną rozpoczęte przy użyciu akwizycji bolusa testowego i dokładnej ilościowej oceny optymalnego czasu dla akwizycji dynamicznej CTP i przyspieszonej CTA i będą kontynuowane przez 20-30 sekund przy użyciu metody wyzwalania EKG, aby umożliwić akwizycję obrazów tylko w ciągu 70- 80% odstępu R-R, ale nie w sposób ciągły. Parametry dynamicznej akwizycji obrazu CTP są następujące: Dla częstości akcji serca <60 uderzeń na minutę napięcie lampy będzie wynosić 80 kV, a prąd lampy będzie wynosił 100 mA. Pozostałe parametry to: obrót gantry=0,275, zasięg=120mm. Obrazowanie CTA i statyczne CTP zostanie wykonane jako skanowanie doładowania podczas dynamicznego CTP z tym samym napięciem lampy (80kV), ale prądem lampy 600mA w zakresie 70-80% przedziału R-R. Czas wzmocnienia zostanie określony ilościowo na podstawie akwizycji bolusa testowego. Średnia dawka promieniowania dla spoczynkowej CTA oraz spoczynkowej dynamicznej i statycznej akwizycji CTP wynosi 3,69 mSv.
3. Stres Obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego 20 minut po uzyskaniu obrazu spoczynkowego Zostanie sprawdzone ciśnienie krwi i rozpocznie się dożylna infuzja adenozyny z ciągłym monitorowaniem częstości akcji serca i rytmu serca. Po 5 minutach wlewu adenozyny zostanie wykonane obrazowanie perfuzji CT ze wzmocnieniem kontrastowym podczas dożylnego wlewu kontrastu jodowego (ISOVUE®-370) z szybkością 4-5 ml/s. Dynamiczne obrazy CTP wysiłkowe zostaną rozpoczęte za pomocą akwizycji bolusa testowego i dokładnej oceny ilościowej optymalnego czasu dla akwizycji dynamicznego CTP i CTA wzmacniającego i będą kontynuowane przez 20-30 sekund przy użyciu metody wyzwalania EKG, aby umożliwić akwizycję obrazów tylko w zakresie 70-80% odstępu R-R, ale nie w sposób ciągły. Parametry dynamicznej akwizycji obrazu CTP przy obciążeniu są następujące: Dla częstości akcji serca <80 uderzeń na minutę napięcie lampy będzie wynosić 80 kV, a prąd lampy będzie wynosił 100 mA. Pozostałe parametry to: obrót gantry=0,275, zasięg=120mm. Statyczne obrazowanie CTP w warunkach naprężeń zostanie wykonane jako skanowanie doładowania podczas dynamicznego CTP w warunkach naprężeń z tym samym napięciem lampy (80kV), ale prądem lampy 600mA w zakresie 70-80% przedziału R-R. Czas wzmocnienia zostanie określony ilościowo na podstawie akwizycji bolusa testowego. Średnia dawka promieniowania dla dynamicznej i statycznej akwizycji CTP wynosi 5,17 mSv.

Szacunkowa średnia dawka promieniowania dla całego protokołu kardiologicznego wynosi 10,55 mSv i nie powinna przekraczać 15 mSv. Beta-blokery będą stosowane do kontrolowania częstości akcji serca i tym samym utrzymywania dawki promieniowania na możliwie najniższym poziomie. Całkowita dawka kontrastu nie przekroczy 140 ml. W zależności od wielkości pacjenta, do każdego skanu spoczynkowego i wysiłkowego zostanie użyte 50-70 ml kontrastu jodowego.

W przypadku, gdy surowe dane CT nie będą czytelne na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa, kopia surowych danych (anonimizowana bez identyfikatorów pacjentów) zostanie przesłana do firmy Toshiba Medical Systems w celu wsparcia technicznego rekonstrukcji obrazu w tych pojedynczych przypadkach. Firma Toshiba Medical Systems wykona rekonstrukcję obrazu i zwróci surowe dane oraz zrekonstruowane dane obrazu do Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa w celu analizy obrazu.

W ciągu 3 tygodni od CT, TK zostanie oceniona pod kątem zmian niezwiązanych z sercem przez lokalnie wykwalifikowanego, zatwierdzonego przez instytucję kardiologa i zgłoszona lekarzowi klinicznemu pacjenta oraz pacjentowi w odpowiednim czasie, najlepiej przed lub w trakcie 30-dniowej obserwacji .

c. Zaślepienie, w tym uzasadnienie zaślepienia lub braku zaślepienia badania, jeśli dotyczy.

Dynamiczne i statyczne obrazy CTP będą analizowane oddzielnie, a analizując obrazy CTP każdą metodą, czytelnicy nie będą widzieć wyników uzyskanych drugą metodą. Jednak czytelnicy będą mieli dostęp do wyników do interpretacji CTA podczas czytania obrazów CTP metodami statycznymi lub dynamicznymi.

d. Uzasadnienie, dlaczego uczestnicy nie otrzymają rutynowej opieki lub zostanie przerwana bieżąca terapia.

Do badania zostaną włączeni wyłącznie pacjenci ze wskazaniami do CTA lub inwazyjnej koronarografii i poddani tym badaniom. Uczestnikom zapewniona zostanie więc rutynowa opieka.

7. Studiuj statystyki

a. Podstawowa zmienna wynikowa. Głównymi miernikami wyniku będą wykonalność, bezpieczeństwo i dokładność dynamicznej CTP-CTA w porównaniu ze statyczną CTP-CTA w celu wykrycia istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnicy wieńcowej. Hemodynamicznie istotne zwężenie tętnicy wieńcowej zostanie zdefiniowane jako posiadanie co najmniej jednego naczynia ze zwężeniem ≥50% związanym z ubytkiem perfuzji w statycznych obrazach CTP.

Podczas wizyty indeksowej niewykonanie protokołu CTP będzie stanowić badanie niepełne i tacy pacjenci zostaną wykluczeni z analizy według protokołu. Wszyscy pacjenci wypełniający protokół CTP i wyrażający świadomą zgodę zostaną uwzględnieni w analizach według protokołu. Wszystkie dane od wszystkich pacjentów, którzy wyrazili zgodę, którzy nie wypełnili protokołu CTP, zostaną uwzględnione w analizie zamiaru zdiagnozowania.

Statystyki opisowe zostaną podane dla wszystkich zmiennych, w tym wskazań do testu, danych demograficznych, historii pacjenta, informacji o teście CTA, dynamicznych i statycznych informacji o CTP. Zmienne kategoryczne zostaną podsumowane jako liczby i procenty. Wszystkie zmienne ciągłe zostaną podsumowane jako średnie +/- odchylenie standardowe, a następnie mediana, minimum i maksimum oraz 25. i 75. percentyl, jeśli to konieczne.

Podsumowana zostanie częstość głównych wyników dotyczących bezpieczeństwa [zgon, zawał mięśnia sercowego, niestabilna dusznica bolesna, częstoskurcz komorowy, asystolia, ciężka bradykardia, alergiczne reakcje skórne, alergiczne reakcje oddechowe, niedociśnienie, anafilaksja i nefropatia wywołana kontrastem]; Obliczone zostaną 95% dwumianowe przedziały ufności dla proporcji tych wyników. Dodatkowe wyniki dotyczące bezpieczeństwa związane z powikłaniami CTP zostaną podsumowane z częstościami i 95% przedziałami ufności dla proporcji. Miary dawki promieniowania i skuteczności (czas(y) obejmujący procedurę CTP) zostaną ogólnie podsumowane za pomocą mediany oraz 25. i 75. percentyla. Podane zostaną również minima i maksima. Badacze mogą zbadać możliwe powiązania między cechami pacjentów [danymi demograficznymi (płeć, wiek), wcześniejszą historią lub wskazaniami] a binarnymi wynikami bezpieczeństwa, stosując odpowiednio metody tabeli kontyngencji, testy t lub sumę rang Wilcoxona. Zależności między dawką promieniowania a charakterystyką pacjenta można badać metodami nieparametrycznymi. Badacze mogą również zbadać możliwe zależności między kategoriami zwężenia CTA (0%, 1-49%, 50-100%) a dynamicznymi i statycznymi wynikami CTP. Występowanie zdarzeń klinicznych zarejestrowanych podczas 30-dniowego przeglądu wykresów będzie powiązane z kategorią wyników końcowych CTP (normalne, prawdopodobnie normalne, niejednoznaczne, prawdopodobnie nieprawidłowe i nieprawidłowe) przy użyciu metod dla tabel kontyngencji, które uwzględniają naturalne uporządkowanie kategorii CTP.

Częstotliwość badań z odpowiednią jakością obrazu do interpretacji dynamicznych obrazów CTP zostanie podana jako miara wykonalności. Ten wskaźnik wykonalności zostanie również zgłoszony na poziomie segmentu mięśnia sercowego, a częstotliwość segmentów lewej komory (LV) z odpowiednią jakością dynamicznego obrazu CTP zostanie zgłoszona.

Odtwarzalność dynamicznej interpretacji CTP między i wewnątrz czytnika zostanie oceniona przy użyciu statystyk kappa, współczynników korelacji wewnątrz klas i wykresu Blanda-Altmana, odpowiednio.

Dokładność dynamicznego CTP do wykrywania hemodynamicznie istotnego zwężenia tętnicy wieńcowej będzie oparta na polu powierzchni pod krzywą charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) (AUC) ze statycznymi wynikami CTP jako punktem odniesienia. Korelacja dynamicznego i statycznego CTP zostanie również oceniona w skali kategorycznej (test chi-kwadrat) i ciągłej (współczynnik korelacji Spearmana).