Pyloromyotomie endoscopique pour gastroparésie réfractaire (GREG)
Un essai randomisé, fictif et croisé sur la pyloromyotomie endoscopique per-orale (G-POEM) chez des patients atteints de gastroparésie réfractaire
La gastroparésie est un trouble déclenché par de nombreuses causes et elle est définie par des symptômes et avec une preuve objective de vidange gastrique retardée en l'absence d'obstruction.
Un traitement efficace de la gastroparésie est difficile, en particulier chez les patients présentant des symptômes graves. Dans la gastroparésie réfractaire, des traitements endoscopiques ou chirurgicaux peuvent donc être envisagés. Les traitements endoscopiques comprennent l'injection intrapylorique de toxine botulique et l'insertion transpylorique d'un stent métallique. Les options chirurgicales impliquent l'implantation d'un "pacemaker" gastrique (stimulation gastrique), la pyloroplastie et la gastrectomie subtotale.
Récemment, une nouvelle technique endoscopique, l'endoscopie gastrique par pyloromyotomie orale (G-POEM) a été introduite avec des résultats préliminaires prometteurs.
Le but de cette étude prospective, contrôlée et croisée (cross-over pour les patients randomisés dans le bras fictif) est de comparer l'efficacité et la sécurité à court et à long terme de G-POEM chez les patients atteints de gastroparésie réfractaire. Les symptômes et les paramètres objectifs de la vidange gastrique seront les principaux critères de résultat. La raison d'utiliser un protocole fictif est de contrôler les facteurs de confusion potentiels (effets thérapeutiques du toucher et de la croyance, qui sont des composants de l'effet placebo).
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Intervention / Traitement
Description détaillée
La gastroparésie est un trouble déclenché par de nombreuses causes et elle est définie par des symptômes et avec une preuve objective de vidange gastrique retardée en l'absence d'obstruction (bien que les spasmes pyloriques puissent jouer un rôle dans un sous-ensemble de patients). La gastroparésie peut être une conséquence des médicaments, de la chirurgie ou du diabète, mais chez environ un tiers des patients, la cause reste inconnue et les patients reçoivent un diagnostic de gastroparésie idiopathique. Un traitement efficace de la gastroparésie est difficile, en particulier chez les patients présentant des symptômes graves. L'efficacité des procinétiques est douteuse car ils n'ont pas prouvé leur efficacité clinique réelle dans des essais contrôlés par placebo. Dans la gastroparésie réfractaire, des traitements endoscopiques ou chirurgicaux peuvent donc être envisagés. Les traitements endoscopiques comprennent l'injection intrapylorique de toxine botulique et l'insertion transpylorique d'un stent métallique. Les options chirurgicales impliquent l'implantation d'un "pacemaker" gastrique (stimulation gastrique), la pyloroplastie et la gastrectomie subtotale. L'efficacité partielle de l'injection de toxine botulique, des stents et de la pyloroplastie suggère que la perturbation du muscle pylorique peut entraîner une diminution du tonus intrapylorique et par conséquent une amélioration symptomatique chez certains patients atteints de gastroparésie réfractaire.
Récemment, une nouvelle technique endoscopique, l'endoscopie gastrique par pyloromyotomie orale (G-POEM) a été introduite avec des résultats préliminaires prometteurs. Des études non contrôlées portant jusqu'à présent sur un nombre limité de patients ont démontré une amélioration symptomatique significative chez environ 70 % des patients et une amélioration ou une normalisation de la vidange gastrique chez plus de la moitié des patients après G-POEM. Une étude prospective non contrôlée a suggéré que les patients atteints de gastroparésie idiopathique ou post-chirurgicale connaissent un taux de réussite plus élevé après G-POEM (70-80 %) par rapport aux patients atteints de gastroparésie diabétique (50 %).
G-POEM est, en principe, l'adaptation de POEM (myotomie endoscopique per-orale) dans l'estomac. Le POEM est maintenant considéré comme un traitement standard pour l'achalasie de l'œsophage et il s'est avéré sûr et efficace. Contrairement à l'achalasie, la physiopathologie de la fonction pylorique chez les patients atteints de gastroparésie est moins comprise et l'explication de comment et pourquoi G-POEM devrait fonctionner est en quelque sorte hypothétique. Par exemple, le pylorospasme présumé n'a pas encore été démontré comme facteur prédictif du succès du traitement du G-POEM. La gastroparésie réfractaire s'accompagne souvent de troubles psychologiques voire psychiatriques et donc un effet "placebo" du G-POEM ne peut être exclu. Par conséquent, la véritable efficacité clinique de G-POEM ne peut être démontrée que dans un essai clinique randomisé contrôlé fictif.
Pour évaluer la gravité des symptômes liés à la gastroparésie, le Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) a été développé pour cet élément. Le GCSI fait partie d'un questionnaire plus large PAGI-SYM (Patient Assessment of Upper Gastrointestinal Symptom gravity index) établi pour l'évaluation des symptômes rapportés par les patients dans la gastroparésie (dyspepsie et reflux gastro-oesophagien). Les scores des sous-échelles PAGI-SYM et GCSI variaient considérablement selon la gravité globale de la maladie, des scores plus élevés (pires) étant observés chez les sujets qui évaluaient leur gastroparésie comme modérée à sévère.
Le but de cette étude prospective, contrôlée et croisée (cross-over pour les patients randomisés dans le bras fictif) est de comparer l'efficacité et la sécurité à court et à long terme de G-POEM chez les patients atteints de gastroparésie réfractaire. Les symptômes et les paramètres objectifs de la vidange gastrique seront les principaux critères de résultat. La raison d'utiliser un protocole fictif est de contrôler les facteurs de confusion potentiels (effets thérapeutiques du toucher et de la croyance, qui sont des composants de l'effet placebo).
Les enquêteurs prévoient de randomiser 86 patients (43 dans le bras actif, ratio 1: 1 actif vs simulacre). La taille de l'échantillon est calculée en fonction du succès thérapeutique attendu de G-POEM chez 50 % des patients contre 20 % dans le groupe fictif ; niveau de signification 0,05 ; puissance d'étude 0,8 ; erreur bêta 0,2 ; ajustement pour 15% d'abandon prévu.
Les patients seront randomisés en blocs de 6, stratifiés selon les étiologies : (idiopathiques, diabétiques et post-chirurgicaux ; les patients après oesophagectomie avec pull-through gastrique ne seront pas inclus). Les visites de contrôle seront programmées à 3, 6, 12, 24 et 36 mois. Le résultat principal sera la proportion de patients ayant réussi le traitement dans le groupe actif par rapport au groupe fictif 6 mois après la procédure. Plusieurs résultats secondaires seront également évalués, y compris les paramètres liés à la procédure et les paramètres de sécurité et le changement dans l'étude de vidange gastrique (GET) après G-POEM vs simulacre. Après 6 mois, les patients randomisés dans le groupe fictif se verront proposer la procédure G-POEM et seront suivis (partie croisée de l'étude) à condition qu'ils n'aient pas eu d'effet thérapeutique de la procédure fictive.
Type d'étude
Inscription (Réel)
Phase
- N'est pas applicable
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
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Augsburg, Allemagne, 86156
- III. Medizinische Klinik, Medical Center/Klinikum Augsburg, Germany
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Hamburg- Eppendorf, Allemagne, 20246
- University Medical Center Hamburg- Eppendorf | UKE Department for Interdisciplinary Endoscopy, Germany
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Brussels, Belgique
- Department of Hepatogastroenterology at Cliniques universitaires St-Luc, Brussels, Belgium
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Leuven, Belgique
- Translational Research in GastroIntestinal Disorders, Leuven, Belgium
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Aarhus, Danemark
- The Department of Surgical Gastroenterology L, Denmark
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Amsterdam, Pays-Bas
- Department of Gastroenterology and Hepatology, Amsterdam, The Netherlands
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Cluj-Napoca, Roumanie
- Regional Institute of Gastroenterology
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London, Royaume-Uni, SE5 9RS
- King's Institute of Therapeutic Endoscopy, London, UK
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Martin, Slovaquie
- Jesenius Faculty of Medicine in Martin, Clinic of Gastroenterological Internal Medicine, Slovak Republic
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Trnava, Slovaquie
- Department of Internal Medicine, University Hospital Trnava, Slovak Republic
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Stockholm, Suède, 17176
- Department of Surgical Gastroenterology, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden
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Hradec Králové, Tchéquie, 50005
- University Hospital in Hradec Kralove
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Prague
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Prague 4, Prague, Tchéquie, 14021
- Institute for Clinical and Experimental Medicine
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Illinois
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Chicago, Illinois, États-Unis, 60637
- University of Chicago
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
Sexes éligibles pour l'étude
La description
Critère d'intégration:
- Gastroparésie réfractaire (> 6 mois) et sévère (sur la base d'un GSCI total validé = Gastroparesis Cardinal Symptom Index), avec vidange gastrique confirmée sur la base d'une étude de vidange gastrique : protocole standardisé de scintigraphie chez tous les patients (réalisée moins de 4 mois avant l'inscription ), ou confirmé par un test respiratoire de vidange gastrique validé [27]. Le score GSCI total doit être > 2,3 [28].
- La vidange gastrique anormale est définie comme une rétention de Tc-99 m > 60 % à 2 h et/ou ≥ 10 % de l'activité résiduelle à 4 h sur une étude normalisée de vidange gastrique en phase solide colloïdale de soufre.
- L'étude de la vidange des liquides radiomarqués sera réservée comme technique alternative aux patients ayant une mauvaise tolérance aux solides lors de la scintigraphie. Une vidange gastrique anormale représentera une rétention > 50 % du contenu radiomarqué (par ex. In-111) à 1 heure.
- Test respiratoire de vidange gastrique anormale basé sur une détermination solide de la plage normale pour le test utilisé (par ex. T1/2 > 109 min)
Critère d'exclusion:
- Âge inférieur à 18 ans
- Aucune tentative antérieure avec au moins un médicament procinétique
- Aucune tentative antérieure d'arrêt des agents anticholinergiques et du glucagon like peptide -1 (GLP-1) et des analogues de l'amyline* chez les patients traités avec ces substances
- Traitement actif avec des opioïdes ou antécédents de traitement avec des opioïdes dans les 12 mois précédant l'inscription.
- Antécédents de chirurgie gastrique BI ou II, œsophagectomie, gastric pull-through
- Pyloromyotomie ou pyloroplastie antérieure
- Gastro-entérite à éosinophiles connue
- Obstruction pylorique (ou intestinale) organique (sténose fibreuse, etc.)
- Coagulopathie sévère
- Varices œsophagiennes ou gastriques et/ou gastropathie hypertensive portale
- Cirrhose du foie avancée (enfant B ou enfant C)
- Ulcère peptique actif
- Grossesse ou puerpéralité
- Maladies gastriques malignes ou pré-malignes (dysplasie, cancer gastrique, GIST)
- Toute autre condition qui, de l'avis de l'investigateur, interférerait avec les exigences de l'étude
- Diabète sucré non contrôlé
- Diagnostic de syndrome de rumination ou trouble du « alimentation » (anorexie mentale, boulimie nerveuse) **
- Constipation sévère sans utilisation de laxatifs
- Incapacité à obtenir un consentement éclairé
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Traitement
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation croisée
- Masquage: Double
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Comparateur factice: Oesophago-gastro-duodénoscopie
Examen endoscopique standard du tractus gastro-intestinal supérieur avec endoscope flexible.
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Examen endoscopique standard du tractus gastro-intestinal supérieur avec endoscope flexible
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Expérimental: Pyloromyotomie perorale endoscopique gastrique
Myotomie endoscopique per-orale expérimentale du sphincter pylorique
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G-POEM est, en principe, l'adaptation de POEM (myotomie endoscopique per-orale) dans l'estomac. La procédure consiste à :
Autres noms:
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Le résultat principal est la proportion de patients dont le traitement a réussi après la procédure.
Délai: 6 mois
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Le succès du traitement est défini comme une diminution du score total des symptômes de l'indice des symptômes cardinaux de la gastroparésie (GCSI) d'au moins 50 % par rapport à la ligne de base
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6 mois
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Proportion de patients dont le traitement a réussi dans le bras actif après 3 mois
Délai: 3 mois
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Le succès du traitement est défini comme une diminution du score total des symptômes de l'indice des symptômes cardinaux de la gastroparésie (GCSI) d'au moins 50 % par rapport à la ligne de base
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3 mois
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Proportion de patients dont le traitement a réussi dans le bras actif après 12 mois
Délai: 12 mois
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Le succès du traitement est défini comme une diminution du score total des symptômes de l'indice des symptômes cardinaux de la gastroparésie (GCSI) d'au moins 50 % par rapport à la ligne de base
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12 mois
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Proportion de patients dont le traitement a réussi dans le bras actif après 24 mois
Délai: 24mois
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Le succès du traitement est défini comme une diminution du score total des symptômes de l'indice des symptômes cardinaux de la gastroparésie (GCSI) d'au moins 50 % par rapport à la ligne de base
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24mois
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Proportion de patients dont le traitement a réussi dans le bras actif après 36 mois
Délai: 36 mois
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Le succès du traitement est défini comme une diminution du score total des symptômes de l'indice des symptômes cardinaux de la gastroparésie (GCSI) d'au moins 50 % par rapport à la ligne de base
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36 mois
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Proportion de patients avec succès du traitement dans le groupe fictif à 3M
Délai: 3 mois
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Le succès du traitement est défini comme une diminution du score total des symptômes de l'indice des symptômes cardinaux de la gastroparésie (GCSI) d'au moins 50 % par rapport à la ligne de base
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3 mois
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Modification de l'indice des symptômes cardinaux de la gastroparésie (GCSI) avant et après G-POEM à 3, 6, 12, 24 et 36 M et avant et après la procédure fictive à 3 M et 6 M ;
Délai: 3, 6, 12, 24 et 36 mois
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Comparaison de l'évolution des scores entre les groupes actifs et fictifs.
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3, 6, 12, 24 et 36 mois
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Modification de l'indice de gravité des symptômes de l'évaluation par le patient des troubles gastro-intestinaux (PAGI-SYM) avant et après G-POEM à 3, 6, 12, 24 et 36 mois et avant par rapport à après la procédure fictive à 3 mois et 6 mois ;
Délai: 3, 6, 12, 24 et 36 mois
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Comparaison de l'évolution des scores entre les groupes actifs et fictifs.
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3, 6, 12, 24 et 36 mois
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Proportion de patients croisés avec succès du traitement après 6 mois
Délai: 12 mois
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Le succès du traitement est défini comme une diminution d'un score total de symptômes GSCI d'au moins 50 % par rapport à la ligne de base
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12 mois
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Changement chez les patients croisés Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) après la procédure G-POEM
Délai: 12 mois
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Comparaison de l'évolution des scores pré et post-intervention
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12 mois
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Modification de l'indice de gravité des symptômes des troubles gastro-intestinaux (PAGI-SYM) chez les patients croisés après la procédure G-POEM
Délai: 12 mois
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Comparaison de l'évolution des scores pré et post-intervention
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12 mois
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Analyses post-hoc en sous-groupes du succès du traitement et de l'évolution des scores symptomatiques selon l'étiologie de la gastroparésie.
Délai: 3, 6, 12, 24 et 36 mois
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Le succès du traitement est défini comme une diminution d'au moins 50 % du score total des symptômes GSCI, une modification des scores GCSI et PAGY-SYM
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3, 6, 12, 24 et 36 mois
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Modification de l'étude de vidange gastrique (scintigraphie) et/ou du test respiratoire de vidange gastrique avant et après le G-POEM et la procédure fictive
Délai: 3, 6, 12, 24 et 36 mois
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Comparaison de la variation moyenne de ces paramètres entre les groupes actifs et fictifs.
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3, 6, 12, 24 et 36 mois
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Détails de la procédure
Délai: 1 mois
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durée de la procédure
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1 mois
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Événements indésirables liés à la procédure
Délai: 1 mois
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événements indésirables périopératoires (complications)
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1 mois
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Événements indésirables à long terme
Délai: 3, 6, 12, 24 et 36 mois
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Taux d'incidence des événements indésirables dans les groupes de traitement et de simulation
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3, 6, 12, 24 et 36 mois
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Collaborateurs et enquêteurs
Collaborateurs
Les enquêteurs
- Chercheur principal: Thomas Rösch, MD, PhD, University Medical Center Hamburg- Eppendorf | UKE Department for Interdisciplinary Endoscopy, Germany
- Chercheur principal: Jan Martinek, MD, PhD, Department of Hepatogastroenterology, Institute for Clinical and Experimental Medicine, Prague, Czech Republic
Publications et liens utiles
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Réel)
Achèvement primaire (Réel)
Achèvement de l'étude (Réel)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Réel)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
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