Endoskopowa Pyloromiotomia w przypadku opornej na leczenie gastroparezy (GREG)

Gastropareza jest zaburzeniem wywołanym wieloma przyczynami i jest definiowana przez objawy oraz obiektywne dowody na opóźnione opróżnianie żołądka przy braku niedrożności (chociaż skurcze odźwiernika mogą odgrywać rolę w podgrupie pacjentów). Gastropareza może być konsekwencją leków, operacji lub cukrzycy, ale u około jednej trzeciej pacjentów przyczyna pozostaje nieznana i u pacjentów rozpoznaje się gastroparezę idiopatyczną. Skuteczne leczenie gastroparezy stanowi wyzwanie, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi objawami. Skuteczność prokinetyków jest wątpliwa, ponieważ nie udowodniono ich rzeczywistej skuteczności klinicznej w badaniach kontrolowanych placebo. W przypadku gastroparezy opornej na leczenie można zatem rozważyć leczenie endoskopowe lub chirurgiczne. Zabiegi endoskopowe obejmują doodźwiernikowe wstrzyknięcie toksyny botulinowej oraz przezodźwiernikowe wszczepienie metalowego stentu. Opcje chirurgiczne obejmują wszczepienie „rozrusznika” żołądka (stymulacja żołądka), plastykę odźwiernika i częściową resekcję żołądka. Częściowa skuteczność wstrzyknięć toksyny botulinowej, stentów i plastyki odźwiernika sugeruje, że rozerwanie mięśnia odźwiernika może prowadzić do obniżenia napięcia śródodźwiernikowego, aw konsekwencji do poprawy objawowej u niektórych pacjentów z oporną na leczenie gastroparezą.

Niedawno wprowadzono nową technikę endoskopową, gastric endoscopic per oral pyloromyotomy (G-POEM), która dała obiecujące wstępne wyniki. Niekontrolowane badania z jak dotąd ograniczoną liczbą pacjentów wykazały znaczną poprawę objawową u około 70% pacjentów oraz poprawę lub normalizację opróżniania żołądka u ponad połowy pacjentów po G-POEM. Prospektywne badanie bez grupy kontrolnej sugerowało, że pacjenci z idiopatyczną lub pooperacyjną gastroparezą mają wyższy wskaźnik powodzenia po G-POEM (70-80%) w porównaniu z pacjentami z gastroparezą cukrzycową (50%).

G-POEM to w zasadzie adaptacja POEM (doustnej miotomii endoskopowej) w żołądku. POEM jest obecnie uważany za standardowe leczenie achalazji przełyku i wykazano, że jest bezpieczny i skuteczny. W przeciwieństwie do achalazji, patofizjologia funkcji odźwiernika u pacjentów z gastroparezą jest mniej poznana, a wyjaśnienie, jak i dlaczego G-POEM powinno działać, jest w pewnym stopniu hipotetyczne. Na przykład domniemany skurcz odźwiernika nie został jeszcze wykazany jako czynnik predykcyjny sukcesu leczenia G-POEM. Opornej gastroparezie często towarzyszą zaburzenia psychiczne, a nawet psychiatryczne, dlatego nie można wykluczyć efektu placebo G-POEM. Dlatego rzeczywistą skuteczność kliniczną G-POEM można wykazać jedynie w randomizowanym badaniu klinicznym z kontrolą pozorowaną.

Aby ocenić nasilenie objawów związanych z gastroparezą, opracowano dla tej pozycji Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI). Skala GCSI jest częścią większego kwestionariusza PAGI-SYM (ang. Patient Assessment of Upper Gastrointestinal Symptom, Index) stworzonego do oceny zgłaszanych przez pacjentów objawów w gastroparezie (niestrawność i refluks żołądkowo-przełykowy). Wyniki w podskalach PAGI-SYM oraz GCSI różniły się istotnie w zależności od ogólnego nasilenia choroby, przy czym wyższe (gorsze) wyniki obserwowano u osób, które oceniły gastroparezę jako umiarkowaną do ciężkiej.

Celem tego prospektywnego, kontrolowanego badania pozorowanego, typu cross-over (przejście dla pacjentów przydzielonych losowo do grupy pozorowanej) jest porównanie krótko- i długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa G-POEM u pacjentów z oporną na leczenie gastroparezą. Głównymi kryteriami końcowymi będą objawy i obiektywne parametry opróżniania żołądka. Powodem stosowania protokołu pozorowanego jest kontrola potencjalnych czynników zakłócających (terapeutyczne efekty dotyku i przekonania, które są składnikami efektu placebo).

Badacze planują randomizację 86 pacjentów (43 w ramieniu aktywnym, stosunek 1:1 aktywny vs. pozorowany). Wielkość próby oblicza się na podstawie oczekiwanego sukcesu terapeutycznego G-POEM u 50% pacjentów w porównaniu z 20% w grupie pozorowanej; poziom istotności 0,05; moc nauki 0,8; błąd beta 0,2; korekta na 15% oczekiwany spadek.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do bloków po 6, podzielonych na warstwy według etiologii: (idiopatyczna, cukrzycowa i pooperacyjna; pacjenci po przełyku z wyciągnięciem żołądka nie będą uwzględnieni). Wizyty kontrolne zaplanowano na 3, 6, 12, 24 i 36 miesięcy. Pierwszorzędowym wynikiem będzie odsetek pacjentów z sukcesem leczenia w grupie aktywnej w porównaniu z grupą pozorowaną po 6 miesiącach od zabiegu. Ocenionych zostanie również kilka wyników drugorzędowych, w tym parametry związane z procedurą i parametry bezpieczeństwa oraz zmiana w badaniu opróżniania żołądka (GET) po G-POEM vs. pozorowane. Po 6 miesiącach pacjentom losowo przydzielonym do grupy pozorowanej zostanie zaproponowana procedura G-POEM i dalsza obserwacja (przekrojowa część badania) pod warunkiem, że nie uzyskali efektu terapeutycznego pozorowanej procedury.