Piloromiotomia endoscopica per gastroparesi refrattaria (GREG)

La gastroparesi è un disturbo scatenato da numerose cause ed è definito da sintomi e con un'evidenza obiettiva di ritardato svuotamento gastrico in assenza di ostruzione (sebbene gli spasmi pilorici possano avere un ruolo in un sottogruppo di pazienti). La gastroparesi può essere una conseguenza di farmaci, interventi chirurgici o diabete, ma in circa un terzo dei pazienti la causa rimane sconosciuta e ai pazienti viene diagnosticata una gastroparesi idiopatica. Un trattamento efficace per la gastroparesi è impegnativo soprattutto nei pazienti con sintomi gravi. L'efficacia dei procinetici è dubbia poiché non hanno dimostrato una reale efficacia clinica in studi controllati con placebo. Nella gastroparesi refrattaria, possono quindi essere presi in considerazione trattamenti endoscopici o chirurgici. I trattamenti endoscopici comprendono l'iniezione intrapilorica di tossina botulinica e l'inserimento transpilorico di uno stent metallico. Le opzioni chirurgiche prevedono l'impianto di un "pacemaker" gastrico (stimolazione gastrica), la piloroplastica e la gastrectomia subtotale. L'efficacia parziale dell'iniezione di tossina botulinica, degli stent e della piloroplastica suggerisce che la rottura del muscolo pilorico può portare a una diminuzione del tono intrapilorico e di conseguenza a un miglioramento sintomatico in alcuni pazienti con gastroparesi refrattaria.

Recentemente è stata introdotta una nuova tecnica endoscopica, la piloromiotomia gastrica endoscopica per via orale (G-POEM), con promettenti risultati preliminari. Studi non controllati con un numero finora limitato di pazienti hanno dimostrato un significativo miglioramento sintomatico in circa il 70% dei pazienti e un miglioramento o normalizzazione dello svuotamento gastrico in più della metà dei pazienti dopo G-POEM. Uno studio prospettico non controllato ha suggerito che i pazienti con gastroparesi idiopatica o post-chirurgica sperimentano un tasso di successo più elevato dopo G-POEM (70-80%) rispetto ai pazienti con gastroparesi diabetica (50%).

G-POEM è, in linea di principio, l'adattamento di POEM (miotomia endoscopica perorale) nello stomaco. POEM è ora considerato un trattamento standard per l'acalasia esofagea e si è dimostrato sicuro ed efficace. Contrariamente all'acalasia, la fisiopatologia della funzione pilorica nei pazienti con gastroparesi è meno compresa e la spiegazione di come e perché G-POEM dovrebbe funzionare è in qualche modo ipotetica. Ad esempio, il presunto pilorospasmo non è stato ancora dimostrato come fattore predittivo per il successo del trattamento di G-POEM. La gastroparesi refrattaria è spesso accompagnata da disturbi psicologici o addirittura psichiatrici e quindi non si può escludere un effetto "placebo" di G-POEM. Pertanto, la reale efficacia clinica di G-POEM può essere dimostrata solo in uno studio clinico randomizzato controllato simulato.

Per valutare la gravità dei sintomi correlati alla gastroparesi, per questo item è stato sviluppato il Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI). Il GCSI fa parte di un questionario più ampio PAGI-SYM (Patient Assessment of Upper Gastrointestinal Symptom Severity Index) stabilito per la valutazione dei sintomi riferiti dal paziente nella gastroparesi (dispepsia e reflusso gastroesofageo). I punteggi della sottoscala PAGI-SYM e GCSI variavano significativamente in base alla gravità globale della malattia, con punteggi più alti (peggiori) osservati in quei soggetti che valutavano la loro gastroparesi da moderata a grave.

Lo scopo di questo studio prospettico, controllato con sham, cross-over (cross-over per pazienti randomizzati al braccio sham) è confrontare l'efficacia e la sicurezza a breve e lungo termine di G-POEM in pazienti con gastroparesi refrattaria. I sintomi ei parametri oggettivi dello svuotamento gastrico saranno i principali criteri di esito. Il motivo dell'utilizzo di un protocollo fittizio è controllare i potenziali fattori di confusione (effetti terapeutici del tatto e della credenza, che sono componenti dell'effetto placebo).

Gli investigatori prevedono di randomizzare 86 pazienti (43 nel braccio attivo, rapporto 1:1 attivo vs. sham). La dimensione del campione è calcolata in base al successo terapeutico atteso di G-POEM nel 50% dei pazienti rispetto al 20% nel gruppo fittizio; livello di significatività 0,05; potere di studio 0,8; errore beta 0,2; aggiustamento per il 15% previsto di abbandono.

I pazienti saranno randomizzati in blocchi di 6, stratificati in base alle eziologie: (idiopatica, diabetica e post-chirurgica; i pazienti dopo esofagectomia con pull-through gastrico non saranno inclusi). Le visite di controllo saranno programmate a 3, 6, 12, 24 e 36 mesi. L'esito primario sarà la percentuale di pazienti con successo del trattamento nel gruppo attivo rispetto al gruppo sham a 6 mesi dopo la procedura. Verranno inoltre valutati diversi esiti secondari, inclusi i parametri relativi alla procedura e i parametri di sicurezza e il cambiamento nello studio sullo svuotamento gastrico (GET) dopo G-POEM vs. sham. Dopo 6 mesi, ai pazienti randomizzati nel gruppo sham verrà offerta la procedura G-POEM e ulteriormente seguiti (parte incrociata dello studio) a condizione che non abbiano avuto un effetto terapeutico della procedura sham.