Piloromiotomía endoscópica para gastroparesia refractaria (GREG)
Un ensayo aleatorizado, simulado y con control cruzado de piloromiotomía endoscópica peroral (G-POEM) en pacientes con gastroparesia refractaria
La gastroparesia es un trastorno desencadenado por numerosas causas y se define por síntomas y con una evidencia objetiva de vaciado gástrico retardado en ausencia de obstrucción.
El tratamiento eficaz para la gastroparesia es un desafío, especialmente en pacientes con síntomas graves. En la gastroparesia refractaria se pueden considerar tratamientos endoscópicos o quirúrgicos. Los tratamientos endoscópicos incluyen la inyección intrapilórica de toxina botulínica y la inserción transpilórica de un stent metálico. Las opciones quirúrgicas implican la implantación de un "marcapasos" gástrico (estimulación gástrica), piloroplastia y gastrectomía subtotal.
Recientemente, se ha introducido una nueva técnica endoscópica, la piloromiotomía gástrica endoscópica per oral (G-POEM), con resultados preliminares prometedores.
El objetivo de este estudio cruzado prospectivo controlado con simulación (cruzado para pacientes aleatorizados al brazo simulado) es comparar la eficacia y la seguridad a corto y largo plazo de G-POEM en pacientes con gastroparesia refractaria. Los síntomas y los parámetros objetivos del vaciado gástrico serán los principales criterios de resultado. La razón de usar un protocolo simulado es controlar los factores de confusión potenciales (efectos terapéuticos del tacto y la creencia, que son componentes del efecto placebo).
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
La gastroparesia es un trastorno desencadenado por numerosas causas y se define por los síntomas y con una evidencia objetiva de retraso en el vaciado gástrico en ausencia de obstrucción (aunque los espasmos pilóricos pueden desempeñar un papel en un subgrupo de pacientes). La gastroparesia puede ser consecuencia de medicamentos, cirugía o diabetes, pero en aproximadamente un tercio de los pacientes, la causa sigue siendo desconocida y los pacientes son diagnosticados con gastroparesia idiopática. El tratamiento eficaz para la gastroparesia es un desafío, especialmente en pacientes con síntomas graves. La eficacia de los procinéticos es dudosa ya que no han demostrado una eficacia clínica real en ensayos controlados con placebo. En la gastroparesia refractaria se pueden considerar tratamientos endoscópicos o quirúrgicos. Los tratamientos endoscópicos incluyen la inyección intrapilórica de toxina botulínica y la inserción transpilórica de un stent metálico. Las opciones quirúrgicas implican la implantación de un "marcapasos" gástrico (estimulación gástrica), piloroplastia y gastrectomía subtotal. La eficacia parcial de la inyección de toxina botulínica, los stents y la piloroplastia sugiere que la disrupción del músculo pilórico puede provocar una disminución del tono intrapilórico y, en consecuencia, una mejoría sintomática en algunos pacientes con gastroparesia refractaria.
Recientemente, se ha introducido una nueva técnica endoscópica, la piloromiotomía gástrica endoscópica per oral (G-POEM), con resultados preliminares prometedores. Los estudios no controlados con un número limitado de pacientes hasta ahora han demostrado una mejora sintomática significativa en aproximadamente el 70 % de los pacientes y una mejora o normalización del vaciado gástrico en más de la mitad de los pacientes después de G-POEM. Un estudio prospectivo no controlado sugirió que los pacientes con gastroparesia idiopática o posquirúrgica experimentan una mayor tasa de éxito después de G-POEM (70-80 %) en comparación con los pacientes con gastroparesia diabética (50 %).
G-POEM es, en principio, una adaptación de POEM (miotomía endoscópica peroral) en el estómago. POEM ahora se considera un tratamiento estándar para la acalasia esofágica y se ha demostrado que es seguro y eficaz. A diferencia de la acalasia, la fisiopatología de la función pilórica en pacientes con gastroparesia es menos conocida y la explicación de cómo y por qué debería funcionar G-POEM es, de algún modo, hipotética. Por ejemplo, todavía no se ha demostrado que el presunto piloroespasmo sea el factor predictivo del éxito del tratamiento con G-POEM. La gastroparesia refractaria a menudo se acompaña de trastornos psicológicos o incluso psiquiátricos y, por lo tanto, no se puede descartar un efecto placebo de G-POEM. Por lo tanto, la eficacia clínica real de G-POEM solo puede demostrarse en un ensayo clínico aleatorizado controlado con simulación.
Para evaluar la gravedad de los síntomas relacionados con la gastroparesia, se ha desarrollado el índice de síntomas cardinales de gastroparesia (GCSI) para este ítem. El GCSI es parte de un cuestionario más grande PAGI-SYM (Patient Assessment of Upper Gastrointestinal Symptom severity index) establecido para la evaluación de los síntomas informados por el paciente en la gastroparesia (dispepsia y reflujo gastroesofágico). Las puntuaciones de la subescala PAGI-SYM y GCSI variaron significativamente según la gravedad global de la enfermedad, y se observaron puntuaciones más altas (peores) en aquellos sujetos que calificaron su gastroparesia como moderada a grave.
El objetivo de este estudio cruzado prospectivo controlado con simulación (cruzado para pacientes aleatorizados al brazo simulado) es comparar la eficacia y la seguridad a corto y largo plazo de G-POEM en pacientes con gastroparesia refractaria. Los síntomas y los parámetros objetivos del vaciado gástrico serán los principales criterios de resultado. La razón de usar un protocolo simulado es controlar los factores de confusión potenciales (efectos terapéuticos del tacto y la creencia, que son componentes del efecto placebo).
Los investigadores planean aleatorizar a 86 pacientes (43 en el brazo activo, proporción 1:1 activa vs. simulada). El tamaño de la muestra se calcula en función del éxito terapéutico esperado de G-POEM en el 50 % de los pacientes frente al 20 % en el grupo simulado; nivel de significación 0,05; potencia de estudio 0,8; error beta 0,2; ajuste para el 15% de abandono esperado.
Los pacientes serán aleatorizados en bloques de 6, estratificados según las etiologías: (idiopática, diabética y posquirúrgica; no se incluirán pacientes tras esofagectomía con pull-through gástrico). Se programarán visitas de control a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses. El resultado primario será la proporción de pacientes con éxito en el tratamiento en el grupo activo frente al grupo simulado a los 6 meses después del procedimiento. También se evaluarán varios resultados secundarios, incluidos los parámetros relacionados con el procedimiento y los parámetros de seguridad y el cambio en el Estudio de vaciado gástrico (GET) después de G-POEM frente al simulado. Después de 6 meses, a los pacientes asignados aleatoriamente al grupo simulado se les ofrecerá el procedimiento G-POEM y se les realizará un seguimiento adicional (parte cruzada del estudio) siempre que no hayan tenido un efecto terapéutico del procedimiento simulado.
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Augsburg, Alemania, 86156
- III. Medizinische Klinik, Medical Center/Klinikum Augsburg, Germany
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Hamburg- Eppendorf, Alemania, 20246
- University Medical Center Hamburg- Eppendorf | UKE Department for Interdisciplinary Endoscopy, Germany
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Brussels, Bélgica
- Department of Hepatogastroenterology at Cliniques universitaires St-Luc, Brussels, Belgium
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Leuven, Bélgica
- Translational Research in GastroIntestinal Disorders, Leuven, Belgium
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Hradec Králové, Chequia, 50005
- University Hospital in Hradec Kralove
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Prague
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Prague 4, Prague, Chequia, 14021
- Institute for Clinical and Experimental Medicine
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Aarhus, Dinamarca
- The Department of Surgical Gastroenterology L, Denmark
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Martin, Eslovaquia
- Jesenius Faculty of Medicine in Martin, Clinic of Gastroenterological Internal Medicine, Slovak Republic
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Trnava, Eslovaquia
- Department of Internal Medicine, University Hospital Trnava, Slovak Republic
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Illinois
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Chicago, Illinois, Estados Unidos, 60637
- University of Chicago
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Amsterdam, Países Bajos
- Department of Gastroenterology and Hepatology, Amsterdam, The Netherlands
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London, Reino Unido, SE5 9RS
- King's Institute of Therapeutic Endoscopy, London, UK
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Cluj-Napoca, Rumania
- Regional Institute of Gastroenterology
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Stockholm, Suecia, 17176
- Department of Surgical Gastroenterology, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Géneros elegibles para el estudio
Descripción
Criterios de inclusión:
- Gastroparesia refractaria (> 6 meses) y severa (basada en un GSCI total validado = índice de síntomas cardinales de gastroparesia), con vaciado gástrico confirmado basado en un estudio de vaciado gástrico: protocolo estandarizado de gammagrafía en todos los pacientes (realizado menos de 4 meses antes de la inscripción ), o confirmado por una prueba de aliento de vaciamiento gástrico validada [27]. La puntuación total de GSCI debe ser >2,3 [28].
- El vaciado gástrico anormal se define como una retención de Tc-99 m >60% a las 2 h y/o ≥10% de actividad residual a las 4 h en un estudio estandarizado de vaciamiento gástrico en fase sólida con coloides de azufre.
- El estudio de vaciamiento de líquidos radiomarcados se reservará como técnica alternativa para pacientes con mala tolerancia a los sólidos durante la gammagrafía. El vaciamiento gástrico anormal representará una retención >50% del contenido radiomarcado (p. In-111) a 1 hora.
- Prueba de aliento con vaciado gástrico anormal basada en una determinación sólida del rango normal para la prueba utilizada (p. T1/2 > 109 min)
Criterio de exclusión:
- Edad menor de 18 años
- Sin intento previo con al menos un fármaco procinético
- Sin intento previo de retirar agentes anticolinérgicos y péptido similar al glucagón -1 (GLP-1) y análogos de amilina* en pacientes tratados con estas sustancias
- Tratamiento activo con opioides o antecedentes de tratamiento con opioides en los 12 meses anteriores a la inscripción.
- Cirugía gástrica previa BI o II, esofagectomía, pull-through gástrico
- Piloromiotomía o piloroplastia previa
- Gastroenteritis eosinofílica conocida
- Obstrucción orgánica pilórica (o intestinal) (estenosis fibrótica, etc.)
- Coagulopatía severa
- Várices esofágicas o gástricas y/o gastropatía hipertensiva portal
- Cirrosis hepática avanzada (Child B o Child C)
- Enfermedad de úlcera péptica activa
- Embarazo o puerperio
- Enfermedades gástricas malignas o premalignas (displasia, cáncer gástrico, GIST)
- Cualquier otra condición que, en opinión del investigador, pueda interferir con los requisitos del estudio.
- Diabetes mellitus no controlada
- Diagnóstico de síndrome de rumiación o trastorno "alimentario" (anorexia mental, bulimia nerviosa) **
- Estreñimiento severo sin usar laxantes
- Incapacidad para obtener el consentimiento informado
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación cruzada
- Enmascaramiento: Doble
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Comparador falso: Esofago-gastro-duodenoscopia
Examen endoscópico estándar del tracto GI superior con endoscopio flexible.
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Examen endoscópico estándar del tracto GI superior con endoscopio flexible
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Experimental: Piloromiotomía peroral endoscópica gástrica
Miotomía endoscópica peroral experimental del esfínter pilórico
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G-POEM es, en principio, una adaptación de POEM (miotomía endoscópica peroral) en el estómago. El procedimiento consiste en:
Otros nombres:
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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El resultado principal es la proporción de pacientes con éxito del tratamiento después del procedimiento.
Periodo de tiempo: 6 meses
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El éxito del tratamiento se define como una disminución de la puntuación total de síntomas del Índice de síntomas cardinales de gastroparesia (GCSI) de al menos un 50 % con respecto al valor inicial.
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6 meses
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Proporción de pacientes con éxito del tratamiento en el brazo activo después de 3 meses
Periodo de tiempo: 3 meses
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El éxito del tratamiento se define como una disminución de la puntuación total de síntomas del Índice de síntomas cardinales de gastroparesia (GCSI) de al menos un 50 % con respecto al valor inicial.
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3 meses
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Proporción de pacientes con éxito del tratamiento en el brazo activo después de 12 meses
Periodo de tiempo: 12 meses
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El éxito del tratamiento se define como una disminución de la puntuación total de síntomas del Índice de síntomas cardinales de gastroparesia (GCSI) de al menos un 50 % con respecto al valor inicial.
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12 meses
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Proporción de pacientes con éxito del tratamiento en el brazo activo después de 24 meses
Periodo de tiempo: 24 meses
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El éxito del tratamiento se define como una disminución de la puntuación total de síntomas del Índice de síntomas cardinales de gastroparesia (GCSI) de al menos un 50 % con respecto al valor inicial.
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24 meses
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Proporción de pacientes con éxito del tratamiento en el brazo activo después de 36 meses
Periodo de tiempo: 36 meses
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El éxito del tratamiento se define como una disminución de la puntuación total de síntomas del Índice de síntomas cardinales de gastroparesia (GCSI) de al menos un 50 % con respecto al valor inicial.
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36 meses
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Proporción de pacientes con éxito en el tratamiento en el grupo simulado en 3M
Periodo de tiempo: 3 meses
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El éxito del tratamiento se define como una disminución de la puntuación total de síntomas del Índice de síntomas cardinales de gastroparesia (GCSI) de al menos un 50 % con respecto al valor inicial.
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3 meses
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Cambio en el índice de síntomas cardinales de gastroparesia (GCSI) antes y después de G-POEM a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses y antes y después del procedimiento simulado a los 3 y 6 meses;
Periodo de tiempo: 3, 6, 12, 24 y 36 meses
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Comparación del cambio de las puntuaciones entre los grupos activo y simulado.
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3, 6, 12, 24 y 36 meses
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Cambio en el índice de gravedad de los síntomas de la evaluación del paciente de los trastornos gastrointestinales (PAGI-SYM) antes y después de G-POEM a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses y antes y después del procedimiento simulado a los 3 y 6 meses;
Periodo de tiempo: 3, 6, 12, 24 y 36 meses
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Comparación del cambio de las puntuaciones entre los grupos activo y simulado.
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3, 6, 12, 24 y 36 meses
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Proporción de pacientes cruzados con éxito del tratamiento después de 6 meses
Periodo de tiempo: 12 meses
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El éxito del tratamiento se define como una disminución de la puntuación total de síntomas de GSCI de al menos un 50 % con respecto al valor inicial.
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12 meses
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Cambio en pacientes cruzados del Índice de Síntomas Cardinales de Gastroparesia (GCSI) después del procedimiento G-POEM
Periodo de tiempo: 12 meses
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Comparación del cambio de las puntuaciones antes y después del procedimiento
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12 meses
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Cambio en la evaluación del paciente del índice de gravedad de los síntomas de los trastornos gastrointestinales (PAGI-SYM) en pacientes cruzados después del procedimiento G-POEM
Periodo de tiempo: 12 meses
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Comparación del cambio de las puntuaciones antes y después del procedimiento
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12 meses
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Análisis post-hoc de subgrupos del éxito del tratamiento y cambio en las puntuaciones sintomáticas según la etiología de la gastroparesia.
Periodo de tiempo: 3, 6, 12, 24 y 36 meses
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El éxito del tratamiento se define como una disminución de la puntuación total de síntomas de GSCI de al menos un 50 %, cambio en las puntuaciones de GCSI y PAGY-SYM
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3, 6, 12, 24 y 36 meses
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Cambio en el estudio de vaciado gástrico (gammagrafía) y/o prueba de aliento de vaciado gástrico antes y después del procedimiento G-POEM y simulado
Periodo de tiempo: 3, 6, 12, 24 y 36 meses
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Comparación del cambio medio de estos parámetros entre los grupos activo y simulado.
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3, 6, 12, 24 y 36 meses
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Detalles del procedimiento
Periodo de tiempo: 1 mes
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duración del procedimiento
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1 mes
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Eventos adversos de procedimiento
Periodo de tiempo: 1 mes
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eventos adversos perioperatorios (complicaciones)
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1 mes
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Eventos adversos a largo plazo
Periodo de tiempo: 3, 6, 12, 24 y 36 meses
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Tasa de incidencia de eventos adversos en los grupos de tratamiento y tratamiento simulado
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3, 6, 12, 24 y 36 meses
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Thomas Rösch, MD, PhD, University Medical Center Hamburg- Eppendorf | UKE Department for Interdisciplinary Endoscopy, Germany
- Investigador principal: Jan Martinek, MD, PhD, Department of Hepatogastroenterology, Institute for Clinical and Experimental Medicine, Prague, Czech Republic
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Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
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