Effet du granisétron sur le prurit induit par la morphine lors d'une césarienne

L'étude portera sur 40 parturientes prévues pour une césarienne (CS) élective sous anesthésie intrathécale. Elles seront réparties au hasard en deux groupes égaux de 20 parturientes chacun :

Groupe A : (groupe placebo) recevra 200 ug de sulfate de morphine qui sera injecté par voie intrathécale et 2 mL de solution saline normale à 0,9 %.

Groupe B : (groupe de traitement) recevra 200 ug de sulfate de morphine qui sera injecté par voie intrathécale et 2 mL de granisétron IV en injection de 2 mg.

Bilan préopératoire :

La veille de la chirurgie, tous les patients subiront un examen préanesthésique comprenant des antécédents détaillés, un examen général, physique et systémique approfondi et le poids du patient. Ils seront conservés NOP (néant par bouche) 6 à 8 heures pour les solides et 2 heures pour l'eau et les liquides clairs.

Préparation des malades :

Consentement écrit, profil de coagulation, équipements de réanimation d'urgence, y compris les dispositifs respiratoires, médicaments avancés de réanimation cardiaque. Les parturientes seront sensibilisées à l'échelle visuelle analogique (EVA).

Parturientes en zone d'attente :

Les patientes seront positionnées en décubitus dorsal, avec un déplacement utérin vers le côté latéral gauche.

• Lectures de surveillance de base des signes vitaux maternels, y compris la fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle systolique non invasive (PAS), la pression artérielle diastolique (PAD), la pression artérielle moyenne (MAP), la saturation artérielle en oxygène (SpO2) et la fréquence respiratoire (RR).
• Ensuite, la canule IV 18 G sera insérée dans la veine de l'avant-bras et une solution saline normale à 0,9 % 15 ml/kg sera perfusée à toutes les femmes participant à l'étude pendant 20 à 30 minutes en tant que précharge.
• Les médicaments à l'étude seront administrés 30 minutes avant l'administration de l'anesthésie intrathécale.
• Tous les patients seront prémédiqués avec de la ranitidine 50 mg IV puis ils seront transférés en salle d'opération.

Parturiente au bloc opératoire :

Les données de surveillance précédentes seront à nouveau enregistrées pour la deuxième fois. Ensuite, un bloc sous-arachnoïdien sera effectué dans des conditions aseptiques complètes en position assise avec la table au niveau horizontal à l'aide d'une aiguille spinale à pointe de crayon 25 G. Le bloc intrathécal sera réalisé au niveau des interespaces vertébraux L 3-4 ou L 4-5 ; 12,5 mg (2,5 ml) de bupivacaïne hyperbare 0,5 % et 200 ug de sulfate de morphine seront injectés par voie intrathécale à un débit de 1 ml/15 seconde après obtention d'un écoulement libre de LCR. Immédiatement après la fin de l'injection des médicaments par voie intrathécale, la parturiente sera placée en décubitus dorsal avec déplacement utérin latéral gauche en plaçant une cale sous la hanche droite (décubitus dorsal incliné à 15° vers la gauche). Tous les patients recevront de l'oxygène supplémentaire 4 L/min via un masque facial jusqu'à l'accouchement du bébé. Le blocage sensoriel sera évalué à l'aide de la perte de sensation en réponse à la sensation de froid (à l'aide d'un glaçon). La chirurgie commencera lorsque la hauteur maximale du bloc sensoriel atteindra T6 ou plus. Le blocage moteur sera évalué par l'échelle de Bromage modifiée (1 = incapable de bouger les pieds ou les genoux ; 2 = capable de bouger les pieds seulement ; 3 = juste capable de bouger les genoux ; 4 = flexion complète des genoux ; 5 = aucune faiblesse détectable de la flexion de la hanche en décubitus dorsal ; 6 = capable d'effectuer une flexion partielle du genou).

Une troisième lecture de surveillance des données vitales sera effectuée immédiatement, 5 min et 10 min après le bloc rachidien et avant le début de l'opération chirurgicale (CS).

Bilan peropératoire :

• Après le bloc sous-arachnoïdien, les parturientes seront surveillées pour HR, NIBP, SpO2 et RR toutes les 5 minutes jusqu'à la fin de la chirurgie. Toutes les parturientes seront surveillées en permanence pendant l'opération pour tout épisode d'hypotension ou de bradycardie. Hypotension : définie comme une diminution de plus de 20 % de la pression artérielle systolique maternelle par rapport à la ligne de base. Il sera traité avec un bolus de liquide cristalloïde IV et/ou des bolus d'éphédrine IV de 3 mg si nécessaire. Bradycardie définie comme fréquence cardiaque maternelle < 60 battements/min. Si cela se produit, il sera traité avec du sulfate d'atropine IV 0,5 mg.
• Après l'accouchement du bébé, de l'ocytocine IV 5 U sera administrée lentement suivie d'une perfusion d'ocytocine 0,03 U/mL à un débit de 200 mL/h.

Résultats de l'étude :

Résultat primaire:

Incidence du prurit au cours des premières 24 heures postopératoires.

Résultats secondaires :

1. Heure d'apparition du prurit

2. Durée, localisation du prurit et sévérité du prurit selon le score de classement du prurit Le score du système de classement du prurit (PGS) pour chaque patient est basé sur : la distribution, la fréquence, la sévérité des démangeaisons et la qualité du sommeil.

   Système de classement du prurit

   Le degré de démangeaison de chaque patient est calculé comme la somme des scores individuels comme :

   • Distribution : site solitaire 1, sites multiples 2, généralisé 3
   • Fréquence : Épisodique 1, Fréquent 3, Continu 5
   • Gravité : Frottement 1, Grattage 1, Excoriations localisées 3, Excoriations généralisées 5
   • Troubles du sommeil : Rare 0, Occasionnel 2, Fréquent 4, Totalement agité 6

   Note moyenne : si le score total est compris entre 0 et 5.

   Note modérée : si le score total est compris entre 6 et 11.

   Grade sévère : si le score total est compris entre 12 et 19.

   L'apparition du prurit sera évaluée et enregistrée toutes les 15 min pendant 4 heures avec la plainte du patient. Les scores de prurit seront ensuite évalués à 4, 8 et 24 heures après la chirurgie. Pour les patients souffrant de prurit qui demandent un traitement, des antihistaminiques tels que le maléate de phéniramine et des antagonistes des récepteurs μ-opioïdes tels que la naloxone seront utilisés en fonction de la gravité évaluée par le clinicien, si nécessaire.

3. Évaluation de la douleur postopératoire, par une infirmière en aveugle de l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) à l'aide de l'EVA à 6, 12, 18 et 24 heures après l'injection intrathécale de morphine. L'échelle visuelle analogique (Fig. 1) est une approche validée de mesure de la douleur (Wood, 2004). L'EVA la plus courante consiste en une ligne de 10 cm avec une extrémité étiquetée "pas de douleur" et l'autre extrémité étiquetée "pire douleur imaginable". Le patient marque la ligne au point qui décrit le mieux l'intensité de la douleur. La longueur de la ligne jusqu'à la marque du patient est mesurée et enregistrée en millimètres. Le principal avantage théorique de l'EVA est qu'elle ne limite pas la douleur à 10 niveaux discrets d'intensité, ce qui permet une évaluation plus détaillée de la douleur.

   Une analgésie de secours sera administrée sous forme de perfalgan (paracétamol) 1 g/6 h (max 4 g par jour) en perfusion IV et/ou de péthidine (mépéridine) 1 mg/kg IM lorsque l'EVA est supérieure à 4.

4. Les événements indésirables périopératoires seront enregistrés, y compris les nausées, les vomissements (traités avec 10 mg de métoclopramide IV), l'essoufflement peropératoire et la dépression respiratoire (RR < 8 respirations/min) et les céphalées postopératoires dans les 24 premières heures postopératoires.
5. Satisfaction des participants après la fin de l'accouchement : 1) insatisfaits ou 2) satisfaits et disposés à prendre les mêmes médicaments et la même procédure à l'avenir lorsque cela est indiqué.

Dosage de la sérotonine sérique :

Deux échantillons de sang (2 ml chacun) seront prélevés sur chaque parturiente. Un échantillon sera prélevé dans la zone d'attente avant la perfusion de précharge et l'injection de granisétron (lecture basale de la sérotonine sérique) et l'autre sera prélevé 6 heures après l'injection intrathécale de morphine dans les deux groupes. La congélation et la décongélation répétées des échantillons doivent être évitées. Les échantillons de sérum hémolytique et surtout lipémique ne doivent pas être utilisés avec ce test. Stockage : jusqu'à 6 heures à 2 - 8ºC ; pour des périodes plus longues (jusqu'à 6 mois) à - 20 ºC.

Utilisation prévue et principe du test : Dosage immuno-enzymatique pour le dosage quantitatif de la sérotonine dans le sérum. Dans la première étape, la sérotonine est quantitativement acylée. Le kit ELISA compétitif suivant utilise le format de la plaque de microtitration. L'antigène est lié à la phase solide de la plaque de microtitration. Les étalons, contrôles et échantillons acylés et l'analyte lié à la phase solide entrent en compétition pour un nombre fixe de sites de liaison à l'antisérum. Une fois que le système est en équilibre, l'antigène libre et les complexes antigène libre-antisérum sont éliminés par lavage. L'anticorps lié à la phase solide est détecté par un conjugué anti-IgG de lapin-peroxydase en utilisant le TMB comme substrat. La réaction est suivie à 450 nm.

La quantification des échantillons inconnus est obtenue en comparant leur absorbance avec une courbe de référence préparée avec des concentrations standard connues. Valeurs de référence attendues dans le sérum : Hommes : 80 - 450 ng/ml et femmes : 40 - 400 ng/ml