Efecto del granisetrón sobre el prurito inducido por morfina en la cesárea

El estudio se llevará a cabo en 40 parturientas programadas para cesárea electiva (CS) bajo anestesia intratecal. Se distribuirán aleatoriamente en dos grupos iguales de 20 parturientas cada uno:

Grupo A: (grupo placebo) recibirá 200 ug de sulfato de morfina que se inyectará por vía intratecal y 2 ml de solución salina normal al 0,9 %.

Grupo B: (grupo de tratamiento) recibirá 200 ug de sulfato de morfina que se inyectará por vía intratecal y 2 ml de 2 mg de granisetrón por vía intravenosa.

Evaluación preoperatoria:

El día previo a la cirugía, a todos los pacientes se les realizará un control preanestésico que incluye anamnesis detallada, examen general completo, físico, sistémico y peso del paciente. Se mantendrán NOP (cero por boca) 6-8 horas para sólidos y 2 horas para agua y líquidos claros.

Preparación de los pacientes:

Consentimiento por escrito, perfil de coagulación, equipos de reanimación de emergencia, incluidos dispositivos de vías respiratorias, medicamentos de soporte vital cardíaco avanzado. Se educará a las parturientas sobre la escala analógica visual (VAS).

Parturientas en el área de espera:

Las pacientes se colocarán en decúbito supino, con desplazamiento uterino hacia el lado lateral izquierdo.

• Lecturas de seguimiento de referencia de los signos vitales maternos, incluida la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial sistólica (PAS) no invasiva, la presión arterial diastólica (PAD), la presión arterial media (MAP), la saturación arterial de oxígeno (SpO2) y la frecuencia respiratoria (RR).
• Luego, se insertará una cánula IV de 18 G en la vena del antebrazo y se infundirán 15 ml/kg de solución salina normal al 0,9 % para todas las mujeres que participan en el estudio durante 20 a 30 minutos como precarga.
• Los fármacos del estudio se administrarán 30 minutos antes de la administración de la anestesia intratecal.
• Todos los pacientes serán premedicados con ranitidina 50 mg IV y luego serán trasladados a quirófano.

Parturienta en quirófano:

Los datos de monitoreo anteriores se registrarán nuevamente por segunda vez. Luego, el bloqueo subaracnoideo se llevará a cabo en condiciones completamente asépticas en posición sentada con la mesa en el nivel horizontal utilizando una aguja espinal de punta de lápiz de 25 G. El bloqueo intratecal se realizará a nivel de los espacios intervertebrales L 3-4 o L 4-5; Se inyectarán 12,5 mg (2,5 ml) de bupivacaína hiperbárica al 0,5% y 200 ug de sulfato de morfina por vía intratecal a razón de 1 ml/15 segundos después de obtener flujo libre de LCR. Inmediatamente después de finalizar la inyección de los medicamentos por vía intratecal, se colocará a la parturienta en posición supina con desplazamiento uterino lateral izquierdo colocando una cuña debajo de la cadera derecha (posición supina inclinada 15ﹾ hacia la izquierda). Todos los pacientes recibirán oxígeno suplementario 4 L/min a través de mascarilla hasta el parto del bebé. El bloqueo sensorial se evaluará mediante la pérdida de sensibilidad en respuesta a la sensación de frío (usando cubitos de hielo). La cirugía comenzará cuando la altura máxima del bloqueo sensorial alcance T6 o más. El bloqueo motor se evaluará mediante la escala de Bromage modificada (1 = incapaz de mover los pies o las rodillas; 2 = solo puede mover los pies; 3 = solo puede mover las rodillas; 4 = flexión completa de las rodillas; 5 = sin debilidad detectable en la flexión de la cadera) mientras está en decúbito supino; 6 = capaz de realizar una flexión parcial de la rodilla).

Se tomará una tercera lectura de monitoreo de los datos vitales inmediatamente, 5 min y 10 min después del bloqueo espinal y antes de que comience la operación quirúrgica (CS).

Evaluación intraoperatoria:

• Después del bloqueo subaracnoideo, las parturientas serán monitoreadas para HR, NIBP, SpO2 y RR cada 5 minutos hasta el final de la cirugía. Todas las parturientas serán monitoreadas continuamente intraoperatoriamente por cualquier episodio de hipotensión o bradicardia. Hipotensión: definida como una disminución de más del 20% en la presión arterial sistólica materna desde la línea de base. Se tratará con bolos de líquido cristaloide IV y/o bolos de efedrina IV de 3 mg cuando sea necesario. Bradicardia definida como frecuencia cardíaca materna < 60 latidos/min. Si ocurriera, se tratará con sulfato de atropina IV 0,5 mg.
• Después del nacimiento del bebé, se administrarán lentamente 5 U de oxitocina IV seguidas de una infusión de 0,03 U/ml de oxitocina a una velocidad de 200 ml/h.

Resultados del estudio:

Resultado primario:

Incidencia de prurito durante las primeras 24 horas postoperatorias.

Resultados secundarios:

1. Tiempo de inicio del prurito

2. Duración, ubicación del prurito y gravedad del prurito según la puntuación del grado de prurito La puntuación del sistema de graduación del prurito (PGS) para cada paciente se basa en: distribución, frecuencia, gravedad del picor y calidad del sueño.

   Sistema de clasificación de prurito

   El grado de picazón de cada paciente se calcula como la suma de las puntuaciones individuales como:

   • Distribución: sitio solitario 1, sitios múltiples 2, generalizado 3
   • Frecuencia: Episódico 1, Frecuente 3, Continuo 5
   • Gravedad: frotamiento 1, rascado 1, excoriaciones localizadas 3, excoriaciones generalizadas 5
   • Trastorno del sueño: Raro 0, Ocasional 2, Frecuente 4, Totalmente inquieto 6

   Grado leve: si la puntuación total está entre 0 y 5.

   Calificación moderada: si la puntuación total está entre 6 y 11.

   Grado severo: si la puntuación total está entre 12 y 19.

   Se valorará la aparición de prurito y se registrará cada 15 min durante 4 horas junto con la queja del paciente. Luego se evaluarán las puntuaciones de prurito a las 4, 8 y 24 horas después de la cirugía. Para los pacientes con prurito que solicitan tratamiento, se utilizarán antihistamínicos como el maleato de feniramina y antagonistas de los receptores opioides μ como la naloxona según la gravedad evaluada por el médico, si es necesario.

3. Evaluación del dolor postoperatorio, por una enfermera ciega de la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU) utilizando VAS a las 6, 12, 18 y 24 horas después de la inyección intratecal de morfina. La escala analógica visual (Fig. 1) es un enfoque validado para la medición del dolor (Wood, 2004). El VAS más común consiste en una línea de 10 cm con un extremo etiquetado como "sin dolor" y el otro extremo etiquetado como "el peor dolor imaginable". El paciente marca la línea en el punto que mejor describe la intensidad del dolor. La longitud de la línea hasta la marca del paciente se mide y registra en milímetros. La principal ventaja teórica de la EVA es que no limita el dolor a 10 niveles discretos de intensidad, lo que permite una calificación más detallada del dolor.

   La analgesia de rescate se administrará en forma de perfalgan (paracetamol) 1 g/6 h (máx. 4 g al día) en infusión IV y/o petidina (meperidina) 1 mg/ kg IM cuando la EVA sea superior a 4.

4. Se registrarán los eventos adversos perioperatorios, que incluyen náuseas, vómitos (tratados con 10 mg de metoclopramida IV), dificultad para respirar intraoperatoria y depresión respiratoria (RR < 8 respiraciones/min) y dolor de cabeza postoperatorio en las primeras 24 horas después de la operación.
5. Satisfacción de los participantes al finalizar el parto: 1) no satisfechos o 2) satisfechos y dispuestos a tomar la misma medicación y procedimiento en el futuro cuando sea indicado.

Medición de serotonina sérica:

Se extraerán dos muestras de sangre (2 ml cada una) de cada parturienta. Una muestra se extraerá en el área de espera antes de la infusión de precarga y la inyección de granisetrón (lectura basal de serotonina sérica) y la otra se extraerá 6 horas después de la inyección de morfina intratecal en ambos grupos. Debe evitarse la congelación y descongelación repetida de las muestras. Las muestras de suero hemolítico y especialmente lipémico no deben utilizarse con este ensayo. Almacenamiento: hasta 6 horas a 2 - 8ºC; por periodos más largos (hasta 6 meses) a - 20 ºC.

Uso previsto y principio de la prueba: Inmunoensayo enzimático para la determinación cuantitativa de serotonina en suero. En el primer paso, la serotonina se acila cuantitativamente. El kit ELISA competitivo subsiguiente utiliza el formato de placa de microtitulación. El antígeno se une a la fase sólida de la placa de microtitulación. Los estándares, controles y muestras acilados y el analito unido a la fase sólida compiten por un número fijo de sitios de unión al antisuero. Una vez que el sistema está en equilibrio, el antígeno libre y los complejos antígeno-antisuero libres se eliminan mediante lavado. El anticuerpo unido a la fase sólida se detecta mediante un conjugado de IgG-peroxidasa anti-conejo usando TMB como sustrato. La reacción se controla a 450 nm.

La cuantificación de muestras desconocidas se logra comparando su absorbancia con una curva de referencia preparada con concentraciones estándar conocidas. Valores de referencia esperados en suero: Hombres: 80 - 450 ng/ml y mujeres: 40 - 400 ng/ml