Účinek granisetronu na svědění vyvolané morfinem u císařského řezu

Studie bude prováděna na 40 rodičkách plánovaných pro elektivní císařský řez (CS) v intratekální anestezii. Budou náhodně rozděleni do dvou stejných skupin po 20 rodičích:

Skupina A: (placebo skupina) obdrží 200 ug morfin sulfátu, který bude injikován intratekálně a 2 ml fyziologického roztoku 0,9 %.

Skupina B: (léčebná skupina) obdrží 200 ug morfinsulfátu intratekálně a 2 ml 2 mg granisetronu IV injekcí.

Předoperační vyšetření:

Den před operací podstoupí všichni pacienti preanestetické vyšetření včetně podrobné anamnézy, důkladného celkového, fyzikálního, systémového vyšetření a hmotnosti pacienta. Budou uchovávány NOP (nulové na ústa) 6-8 hodin pro pevné látky a 2 hodiny pro vodu a čiré tekutiny.

Příprava pacientů:

Písemný souhlas, koagulační profil, vybavení pro neodkladnou resuscitaci včetně dýchacích cest, pokročilé léky na podporu srdečního života. Rodiče budou poučeni o vizuální analogové škále (VAS).

Rodiče v oblasti chovu:

Pacientky budou umístěny v poloze na zádech s posunem dělohy na levou laterální stranu.

• Základní monitorovací hodnoty vitálních funkcí matky včetně srdeční frekvence (HR), neinvazivního systolického krevního tlaku (SBP), diastolického krevního tlaku (DBP), středního arteriálního tlaku (MAP), saturace arteriálního kyslíku (SpO2) a dechové frekvence (RR).
• Poté se zavede IV kanyla 18 G do žíly na předloktí a všem ženám účastnícím se studie se podá infuze 0,9% fyziologického roztoku 15 ml/kg po dobu 20-30 minut jako předběžné zatížení.
• Studované léky budou podávány 30 minut před podáním intratekální anestezie.
• Všichni pacienti budou premedikováni ranitidinem 50 mg IV a poté budou převezeni na operační sál.

Rodička na operačním sále:

Předchozí monitorovací data budou zaznamenána znovu podruhé. Poté bude provedena subarachnoidální blokáda za zcela aseptických podmínek v sedě se stolem v horizontální rovině pomocí páteřní jehly 25G. Intratekální blokáda bude provedena na úrovni L 3-4 nebo L 4-5 vertebrálních meziprostorů; 12,5 mg (2,5 ml) hyperbarického bupivakainu 0,5 % a 200 ug morfin sulfátu bude injikováno intratekálně rychlostí 1 ml/15 sekund po získání volného průtoku CSF. Ihned po ukončení intratekální injekce léků bude rodička uložena do polohy vleže na zádech s levým laterálním posunem dělohy vložením klínu pod pravou kyčli (poloha na zádech nakloněná doleva 15). Všichni pacienti budou dostávat doplňkový kyslík 4 l/min přes obličejovou masku až do porodu dítěte. Senzorická blokáda bude hodnocena pomocí ztráty čití v reakci na pocit chladu (pomocí kostky ledu). Operace začne, když maximální výška senzorického bloku dosáhne T6 nebo vyšší. Motorická blokáda bude hodnocena modifikovanou Bromageovou stupnicí (1 = neschopný hýbat chodidly nebo koleny; 2 = schopen hýbat pouze chodidly; 3 = pouze schopen hýbat koleny; 4 = plná flexe kolen; 5 = žádná detekovatelná slabost flexe kyčle vleže na zádech; 6 = schopnost provést částečné ohnutí kolena).

Třetí monitorovací odečet vitálních dat bude proveden okamžitě, 5 minut a 10 minut po blokádě páteře a před zahájením chirurgického výkonu (CS).

Intraoperační vyšetření:

• Po subarachnoidálním bloku budou rodičky sledovány na HR, NIBP, SpO2 a RR každých 5 minut až do konce operace. Všechny rodičky budou průběžně peroperačně sledovány, zda nedochází k hypotenzi nebo bradykardii. Hypotenze: definována jako více než 20% pokles systolického krevního tlaku matky oproti výchozí hodnotě. Bude léčena IV bolusem krystaloidní tekutiny a/nebo 3 mg IV bolusy efedrinu v případě potřeby. Bradykardie definovaná jako srdeční frekvence matky < 60 tepů/min. Pokud k tomu dojde, bude léčena IV atropin sulfátem 0,5 mg.
• Po porodu dítěte bude pomalu podán IV oxytocin 5 U následovaný infuzí oxytocinu 0,03 U/ml rychlostí 200 ml/h.

Výsledky studia:

Primární výsledek:

Výskyt svědění během prvních 24 hodin po operaci.

Sekundární výsledky:

1. Doba nástupu svědění

2. Trvání, lokalizace svědění a závažnost svědění podle skóre gradingu svědění Skóre pruritus grading system (PGS) pro každého pacienta je založeno na: distribuci, frekvenci, závažnosti svědění a kvalitě spánku.

   Systém hodnocení pruritus

   Stupeň svědění každého pacienta se vypočítá jako součet jednotlivých skóre jako:

   • Distribuce: Samostatné místo 1, Více míst 2, Zobecněné 3
   • Frekvence: Epizodický 1, Častý 3, Kontinuální 5
   • Závažnost: tření 1, škrábání 1, lokalizované exkoriace 3, generalizované exkoriace 5
   • Poruchy spánku: Vzácné 0, Občasné 2, Časté 4, Úplně neklidné 6

   Mírný stupeň: pokud je celkové skóre mezi 0 a 5.

   Střední stupeň: pokud je celkové skóre mezi 6 a 11.

   Těžká známka: pokud je celkové skóre mezi 12 a 19.

   Nástup svědění bude hodnocen a zaznamenáván každých 15 minut po dobu 4 hodin spolu se stížností pacienta. Skóre pruritu se pak vyhodnotí 4, 8 a 24 hodin po operaci. U pacientů se svěděním, kteří požadují léčbu, se v případě potřeby použijí antihistaminika, jako je feniramin maleát, a antagonisté μ-opioidních receptorů, jako je naloxon, v závislosti na závažnosti posouzené klinikem.

3. Hodnocení pooperační bolesti zaslepenou sestrou na jednotce post-anesteziologické péče (PACU) pomocí VAS 6, 12, 18 a 24 hodin po intratekální injekci morfinu. Vizuální analogová škála (obr. 1) je ověřeným přístupem k měření bolesti (Wood, 2004). Nejběžnější VAS se skládá z 10cm čáry s jedním koncem označeným „žádná bolest“ a druhým koncem označeným „nejhorší představitelná bolest“. Pacient označí čáru v bodě, který nejlépe popisuje intenzitu bolesti. Délka čáry ke značce pacienta se měří a zaznamenává v milimetrech. Hlavní teoretickou výhodou VAS je, že neomezuje bolest na 10 diskrétních úrovní intenzity, což umožňuje podrobnější hodnocení bolesti.

   Záchranná analgezie bude podávána ve formě perfalganu (paracetamol) 1 g/6 h (max. 4 g denně) IV infuze a/nebo pethidinu (meperidinu) 1 mg/kg im, pokud je VAS větší než 4.

4. Budou zaznamenány perioperační nežádoucí příhody, včetně nauzey, zvracení (léčeno 10 mg IV metoklopramidu), intraoperační dušnosti a respirační deprese (RR < 8 dechů/min) a pooperační bolesti hlavy v prvních 24 hodinách po operaci.
5. Spokojenost účastníků po ukončení porodu: 1) nespokojená nebo 2) spokojená a ochotná v budoucnu užívat stejné léky a proceduru, pokud bude indikována.

Měření serotoninu v séru:

Každému rodiči budou odebrány dva vzorky krve (každý 2 ml). Jeden vzorek bude odebrán v záchytném prostoru před infuzí preload a injekcí granisetronu (bazální hodnota pro sérový serotonin) a druhý bude odebrán 6 hodin po intratekální injekci morfinu v obou skupinách. Je třeba se vyhnout opakovanému zmrazování a rozmrazování vzorků. Vzorky hemolytického a zejména lipemického séra by neměly být v tomto testu používány. Skladování: do 6 hodin při 2 - 8ºC; po delší dobu (až 6 měsíců) při -20 ºC.

Účel použití a princip testu: Enzymová imunoanalýza pro kvantitativní stanovení serotoninu v séru. V prvním kroku je serotonin kvantitativně acylován. Následná kompetitivní souprava ELISA používá formát mikrotitrační destičky. Antigen je navázán na pevnou fázi mikrotitrační destičky. Acylované standardy, kontroly a vzorky a analyt vázaný na pevnou fázi soutěží o pevný počet vazebných míst pro antisérum. Poté, co je systém v rovnováze, jsou volný antigen a volné komplexy antigen-antisérum odstraněny promytím. Protilátka navázaná na pevnou fázi je detekována konjugátem anti-králičí IgG-peroxidáza za použití TMB jako substrátu. Reakce se sleduje při 450 nm.

Kvantifikace neznámých vzorků se dosáhne porovnáním jejich absorbance s referenční křivkou připravenou se známými koncentracemi standardu. Očekávané referenční hodnoty v séru: Muži: 80 - 450 ng/ml a ženy: 40 - 400 ng/ml