Wpływ granisetronu na świąd wywołany morfiną po cięciu cesarskim

Badaniem zostanie objętych 40 porodów planowanych do planowego cięcia cesarskiego (CS) w znieczuleniu dokanałowym. Zostaną losowo przydzielone do dwóch równych grup po 20 rodzących każda:

Grupa A: (grupa placebo) otrzyma 200 μg siarczanu morfiny zostanie wstrzyknięte dooponowo i 2 ml 0,9% roztworu soli fizjologicznej.

Grupa B: (grupa leczona) otrzyma 200 μg siarczanu morfiny zostanie wstrzyknięte dooponowo i 2 ml 2 mg granisetronu dożylnie.

Ocena przedoperacyjna:

Dzień przed zabiegiem każdy pacjent zostanie poddany badaniu przedznieczuleniowemu obejmującemu szczegółowy wywiad, dokładne badanie ogólne, fizykalne, ogólnoustrojowe oraz wagę pacjenta. Będą trzymane NOP (zero na usta) 6-8 godzin dla ciał stałych i 2 godziny dla wody i klarownych płynów.

Przygotowanie pacjentów:

Pisemna zgoda, profil krzepnięcia, sprzęt do resuscytacji ratunkowej, w tym urządzenia do udrażniania dróg oddechowych, zaawansowane leki podtrzymujące życie serca. Położne zostaną przeszkolone w zakresie wizualnej skali analogowej (VAS).

Rodzące na terenie gospodarstwa:

Pacjentki układane będą w pozycji leżącej, z przemieszczeniem macicy na lewą stronę.

• Podstawowe odczyty monitorowania parametrów życiowych matki, w tym tętna (HR), nieinwazyjnego skurczowego ciśnienia krwi (SBP), rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP), średniego ciśnienia tętniczego (MAP), nasycenia krwi tętniczej tlenem (SpO2) i częstości oddechów (RR).
• Następnie kaniula IV 18 G zostanie wprowadzona do żyły przedramienia i 0,9% roztwór soli fizjologicznej 15 ml/kg zostanie podany we wlewie wszystkim kobietom uczestniczącym w badaniu przez 20-30 minut jako obciążenie wstępne.
• Badane leki zostaną podane 30 minut przed podaniem znieczulenia dokanałowego.
• Wszyscy pacjenci otrzymają premedykację ranitydyną w dawce 50 mg IV, a następnie zostaną przeniesieni na salę operacyjną.

Poród na sali operacyjnej:

Poprzednie dane monitoringu zostaną ponownie zarejestrowane po raz drugi. Następnie zostanie przeprowadzona blokada podpajęczynówkowa w warunkach pełnej aseptyki w pozycji siedzącej ze stołem w pozycji poziomej za pomocą igły podpajęczynówkowej 25 G. Blokada dooponowa zostanie wykonana na poziomie międzykręgów L 3-4 lub L 4-5; 12,5 mg (2,5 ml) hiperbarycznej bupiwakainy 0,5% i 200 μg siarczanu morfiny zostanie wstrzyknięte dooponowo z szybkością 1 ml/15 sekund po uzyskaniu swobodnego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Bezpośrednio po zakończeniu podawania leków dokanałowo, rodząca zostanie ułożona na plecach z przemieszczeniem macicy na bok w lewo poprzez włożenie klina pod prawe biodro (pozycja na plecach 15ﹾ pochylona w lewo). Wszyscy pacjenci będą otrzymywać dodatkowy tlen 4 l/min przez maskę twarzową aż do porodu. Blokada sensoryczna zostanie oceniona na podstawie utraty czucia w odpowiedzi na uczucie zimna (za pomocą kostki lodu). Operacja rozpocznie się, gdy maksymalna wysokość bloku czuciowego osiągnie T6 lub więcej. Blokada motoryczna zostanie oceniona za pomocą zmodyfikowanej skali Bromage'a (1 = niezdolność do poruszania stopami lub kolanami; 2 = możliwość poruszania tylko stopami; 3 = możliwość poruszania tylko kolanami; 4 = pełne zgięcie kolan; 5 = brak wykrywalnego osłabienia zgięcia bioder w pozycji leżącej; 6 = zdolny do częściowego zgięcia kolana).

Trzeci odczyt monitorowania parametrów życiowych zostanie wykonany natychmiast, 5 minut i 10 minut po bloku kręgosłupa i przed rozpoczęciem operacji chirurgicznej (CS).

Ocena śródoperacyjna:

• Po bloku podpajęczynówkowym rodzące będą monitorowane pod kątem HR, NIBP, SpO2 i RR co 5 min do końca zabiegu. Wszystkie rodzące będą stale monitorowane śródoperacyjnie pod kątem jakichkolwiek epizodów niedociśnienia lub bradykardii. Niedociśnienie: definiowane jako spadek skurczowego ciśnienia krwi matki o ponad 20% w stosunku do wartości wyjściowych. W razie potrzeby będzie leczony płynem krystaloidowym w bolusie dożylnym i/lub bolusem 3 mg efedryny dożylnie. Bradykardia zdefiniowana jako częstość akcji serca matki < 60 uderzeń/min. Jeśli wystąpi, będzie leczony siarczanem atropiny IV 0,5 mg.
• Po urodzeniu dziecka powoli podaje się IV oksytocynę 5 U, a następnie wlew oksytocyny 0,03 U/ml z szybkością 200 ml/godz.

Wyniki badań:

Główny wynik:

Występowanie świądu w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji.

Wyniki drugorzędne:

1. Czas wystąpienia świądu

2. Czas trwania, umiejscowienie świądu i nasilenie świądu zgodnie z oceną świądu Ocena w systemie oceny świądu (PGS) dla każdego pacjenta opiera się na: rozmieszczeniu, częstotliwości, nasileniu świądu i jakości snu.

   System oceny świądu

   Stopień świądu każdego pacjenta jest obliczany jako suma indywidualnych wyników w następujący sposób:

   • Dystrybucja: pojedyncza witryna 1, wiele witryn 2, uogólniona 3
   • Częstotliwość: epizodyczna 1, częsta 3, ciągła 5
   • Stopień ciężkości: otarcia 1, drapanie 1, miejscowe otarcia 3, uogólnione otarcia 5
   • Zaburzenia snu: Rzadko 0, Sporadycznie 2, Częste 4, Całkowicie niespokojny 6

   Ocena łagodna: jeśli całkowity wynik mieści się w przedziale od 0 do 5.

   Średnia ocena: jeśli łączny wynik mieści się w przedziale od 6 do 11.

   Stopień ciężki: jeśli łączny wynik mieści się w przedziale od 12 do 19.

   Początek świądu będzie oceniany i zapisywany co 15 minut przez 4 godziny wraz z dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjenta. Wyniki świądu zostaną następnie ocenione po 4, 8 i 24 godzinach po operacji. W przypadku pacjentów ze świądem, którzy wymagają leczenia, zostaną zastosowane leki przeciwhistaminowe, takie jak maleinian feniraminy i antagoniści receptora μ-opioidowego, tacy jak nalokson, w zależności od ciężkości ocenionej przez lekarza, jeśli to konieczne.

3. Ocena bólu pooperacyjnego przez zaślepioną pielęgniarkę Oddziału Opieki Po Znieczuleniu (PACU) za pomocą VAS po 6, 12, 18 i 24 godzinach po dokanałowym wstrzyknięciu morfiny. Wizualna skala analogowa (ryc. 1) to sprawdzone podejście do pomiaru bólu (Wood, 2004). Najczęstszy VAS składa się z 10-centymetrowej linii z jednym końcem oznaczonym „brak bólu”, a drugim końcem z napisem „najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić”. Pacjent zaznacza linię w punkcie, który najlepiej opisuje intensywność bólu. Długość linii do znaku pacjenta jest mierzona i zapisywana w milimetrach. Główną teoretyczną zaletą VAS jest to, że nie ogranicza bólu do 10 odrębnych poziomów intensywności, co pozwala na bardziej szczegółową ocenę bólu.

   Doraźne znieczulenie zostanie podane w postaci wlewu dożylnego perfalganu (paracetamolu) 1 g/6 h (maksymalnie 4 g dziennie) i/lub petydyny (meperydyny) 1 mg/kg domięśniowo, gdy VAS jest większy niż 4.

4. Okołooperacyjne działania niepożądane będą rejestrowane, w tym nudności, wymioty (leczone 10 mg metoklopramidu dożylnie), śródoperacyjna duszność i depresja oddechowa (RR < 8 oddechów/min) oraz pooperacyjny ból głowy w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji.
5. Zadowolenie uczestniczek po zakończeniu porodu: 1) niezadowolone lub 2) zadowolone i chętne do przyjęcia tego samego leku i zabiegu w przyszłości, gdy będą wskazania.

Pomiar serotoniny w surowicy:

Od każdej rodzącej zostaną pobrane dwie próbki krwi (po 2 ml każda). Jedna próbka zostanie pobrana w obszarze przetrzymywania przed infuzją obciążenia wstępnego i wstrzyknięciem granisetronu (odczyt podstawowy dla serotoniny w surowicy), a druga zostanie pobrana 6 godzin po dooponowym wstrzyknięciu morfiny w obu grupach. Należy unikać wielokrotnego zamrażania i rozmrażania próbek. W tym teście nie należy używać próbek surowicy hemolitycznej, a zwłaszcza lipemicznej. Przechowywanie: do 6 godzin w temperaturze 2 - 8ºC; przez dłuższy czas (do 6 miesięcy) w temperaturze -20ºC.

Przeznaczenie i zasada działania testu: Immunotest enzymatyczny do ilościowego oznaczania serotoniny w surowicy krwi. W pierwszym etapie serotonina jest ilościowo acylowana. Kolejny konkurencyjny zestaw ELISA wykorzystuje format płytki do mikromiareczkowania. Antygen jest związany z fazą stałą płytki do mikromiareczkowania. Acylowane standardy, kontrole i próbki oraz analit związany z fazą stałą konkurują o ustaloną liczbę miejsc wiązania surowicy odpornościowej. Gdy układ znajdzie się w równowadze, wolny antygen i wolne kompleksy antygen-surowica odpornościowa są usuwane przez przemywanie. Przeciwciało związane z fazą stałą jest wykrywane za pomocą koniugatu anty-króliczej IgG-peroksydazy przy użyciu TMB jako substratu. Reakcję monitoruje się przy 450 nm.

Oznaczenie ilościowe nieznanych próbek uzyskuje się przez porównanie ich absorbancji z krzywą odniesienia przygotowaną dla znanych stężeń wzorców. Oczekiwane wartości referencyjne w surowicy: Mężczyźni: 80 - 450 ng/ml i kobiety: 40 - 400 ng/ml