Wirkung von Granisetron auf Morphin-induzierten Juckreiz beim Kaiserschnitt

Die Studie wird an 40 Gebärenden durchgeführt, bei denen ein elektiver Kaiserschnitt (CS) unter intrathekaler Anästhesie vorgesehen ist. Sie werden nach dem Zufallsprinzip in zwei gleiche Gruppen zu je 20 Gebärenden eingeteilt:

Gruppe A: (Placebo-Gruppe) erhält 200 ug Morphinsulfat wird intrathekal injiziert und 2 ml normale Kochsalzlösung 0,9 %.

Gruppe B: (Behandlungsgruppe) erhält 200 ug Morphinsulfat wird intrathekal injiziert und 2 ml einer 2 mg Granisetron IV-Injektion.

Präoperative Beurteilung:

Am Tag vor der Operation werden alle Patienten einer präanästhetischen Untersuchung unterzogen, einschließlich detaillierter Anamnese, gründlicher allgemeiner, körperlicher, systemischer Untersuchung und Gewicht des Patienten. Sie werden NOP (Null pro Mund) 6-8 Stunden für Feststoffe und 2 Stunden für Wasser und klare Flüssigkeiten gehalten.

Vorbereitung der Patienten:

Schriftliche Einwilligung, Gerinnungsprofil, Notfall-Wiederbelebungsausrüstung einschließlich Atemwegsgeräten, fortschrittliche Medikamente zur Herzunterstützung. Gebärende werden bezüglich der visuellen Analogskala (VAS) geschult.

Gebärende im Wartebereich:

Die Patientinnen werden in Rückenlage mit Uterusverlagerung nach links lateral gelagert.

• Baseline-Monitoring-Messwerte der mütterlichen Vitalfunktionen, einschließlich Herzfrequenz (HR), nichtinvasiver systolischer Blutdruck (SBP), diastolischer Blutdruck (DBP), mittlerer arterieller Druck (MAP), arterielle Sauerstoffsättigung (SpO2) und Atemfrequenz (RR).
• Dann wird eine IV-Kanüle 18 G in die Unterarmvene eingeführt und allen an der Studie teilnehmenden Frauen wird über 20–30 Minuten eine physiologische Kochsalzlösung 0,9 % 15 ml/kg als Vorlast infundiert.
• Die Studienmedikamente werden 30 min vor Verabreichung der intrathekalen Anästhesie verabreicht.
• Alle Patienten werden mit Ranitidin 50 mg i.v. vorbehandelt und dann in den Operationssaal verlegt.

Gebärende im OP:

Die vorherigen Überwachungsdaten werden zum zweiten Mal erneut aufgezeichnet. Dann wird die Subarachnoidalblockade unter vollständig aseptischen Bedingungen in sitzender Position mit dem Tisch in der horizontalen Ebene unter Verwendung einer 25-G-Bleistiftspitzen-Spinalnadel durchgeführt. Die intrathekale Blockade wird auf Höhe der Wirbelzwischenräume L 3-4 oder L 4-5 durchgeführt; 12,5 mg (2,5 ml) hyperbares Bupivacain 0,5 % und 200 ug Morphinsulfat werden intrathekal mit einer Rate von 1 ml/15 Sekunden injiziert, nachdem ein freier CSF-Fluss erreicht wurde. Unmittelbar nach Beendigung der intrathekalen Injektion der Medikamente wird der Gebärende in Rückenlage mit linker lateraler Uterusverschiebung gebracht, indem ein Keil unter die rechte Hüfte gelegt wird (15° nach links gekippte Rückenlage). Alle Patienten erhalten bis zur Geburt des Babys zusätzlichen Sauerstoff 4 l/min über eine Gesichtsmaske. Die sensorische Blockade wird anhand des Gefühlsverlusts als Reaktion auf das Kältegefühl (unter Verwendung von Eiswürfeln) bewertet. Die Operation beginnt, wenn die maximale Höhe der sensorischen Blockade T6 oder höher erreicht. Die motorische Blockade wird anhand der modifizierten Bromage-Skala bewertet (1 = Füße oder Knie nicht bewegen können; 2 = nur Füße bewegen können; 3 = Knie gerade noch bewegen können; 4 = Knie vollständig gebeugt; 5 = keine erkennbare Schwäche der Hüftbeugung in Rückenlage; 6 = in der Lage, eine teilweise Kniebeugung auszuführen).

Eine dritte Überwachung der Vitaldaten erfolgt unmittelbar, 5 min und 10 min nach der Spinalblockade und vor Beginn der chirurgischen Operation (CS).

Intraoperative Beurteilung:

• Nach dem Subarachnoidalblock werden die Gebärenden bis zum Ende der Operation alle 5 Minuten auf HR, NIBP, SpO2 und RR überwacht. Alle Gebärenden werden intraoperativ kontinuierlich auf Episoden von Hypotonie oder Bradykardie überwacht. Hypotonie: definiert als mehr als 20 % Abfall des mütterlichen systolischen Blutdrucks gegenüber dem Ausgangswert. Es wird bei Bedarf mit einem IV-Bolus aus kristalloider Flüssigkeit und/oder 3 mg IV-Ephedrin-Bolus behandelt. Bradykardie, definiert als Herzfrequenz der Mutter < 60 Schläge/min. Wenn es auftritt, wird es mit 0,5 mg Atropinsulfat i.v. behandelt.
• Nach der Entbindung wird Oxytocin 5 E i.v. langsam verabreicht, gefolgt von einer Oxytocin-Infusion 0,03 E/ml mit einer Rate von 200 ml/h.

Studienergebnisse:

Primäres Ergebnis:

Auftreten von Juckreiz während der ersten postoperativen 24 Stunden.

Sekundäre Ergebnisse:

1. Beginn des Juckreizes

2. Dauer, Ort des Juckreizes und Schweregrad des Pruritus gemäß dem Pruritus-Grading-Score Der Pruritus-Grading-System (PGS)-Score für jeden Patienten basiert auf: Verteilung, Häufigkeit, Schweregrad des Juckreizes und Schlafqualität.

   Pruritus-Bewertungssystem

   Der Juckreizgrad jedes Patienten wird als Summe der Einzelwerte wie folgt berechnet:

   • Verteilung: Einzelstandort 1, mehrere Standorte 2, generalisiert 3
   • Häufigkeit: Episodisch 1, Häufig 3, Kontinuierlich 5
   • Schweregrad: Reiben 1, Kratzen 1, lokalisierte Exkoriationen 3, generalisierte Exkoriationen 5
   • Schlafstörungen: selten 0, gelegentlich 2, häufig 4, völlig unruhig 6

   Leichte Note: wenn die Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 5 liegt.

   Mittlere Note: wenn die Gesamtpunktzahl zwischen 6 und 11 liegt.

   Schwere Note: wenn die Gesamtpunktzahl zwischen 12 und 19 liegt.

   Der Beginn des Juckreizes wird alle 15 Minuten für 4 Stunden zusammen mit der Beschwerde des Patienten bewertet und aufgezeichnet. Prurituswerte werden dann 4, 8 und 24 Stunden nach der Operation ausgewertet. Bei Patienten mit Pruritus, die eine Behandlung wünschen, werden bei Bedarf Antihistaminika wie Pheniraminmaleat und μ-Opioidrezeptor-Antagonisten wie Naloxon je nach Schweregrad, der vom Arzt beurteilt wird, eingesetzt.

3. Postoperative Schmerzbeurteilung durch eine verblindete Krankenschwester der Postanästhesiestation (PACU) unter Verwendung von VAS 6, 12, 18 und 24 Stunden nach intrathekaler Morphininjektion. Die visuelle Analogskala (Abb. 1) ist ein validierter Ansatz zur Schmerzmessung (Wood, 2004). Die häufigste VAS besteht aus einer 10 cm langen Linie, deren eines Ende mit „kein Schmerz“ und das andere mit „schlimmster vorstellbarer Schmerz“ gekennzeichnet ist. Der Patient markiert die Linie an der Stelle, die die Schmerzintensität am besten beschreibt. Die Länge der Linie bis zur Markierung des Patienten wird gemessen und in Millimetern aufgezeichnet. Der theoretische Hauptvorteil der VAS besteht darin, dass sie den Schmerz nicht auf 10 diskrete Intensitätsstufen begrenzt, was eine detailliertere Schmerzeinstufung ermöglicht.

   Notfall-Analgetika werden in Form von Perfalgan (Paracetamol) 1 g/6 h (max. 4 g pro Tag) IV-Infusion und/oder Pethidin (Meperidin) 1 mg/kg IM verabreicht, wenn VAS größer als 4 ist.

4. Perioperative Nebenwirkungen werden aufgezeichnet, einschließlich Übelkeit, Erbrechen (behandelt mit 10 mg i.v. Metoclopramid), intraoperative Kurzatmigkeit und Atemdepression (RR < 8 Atemzüge/min) und postoperative Kopfschmerzen in den ersten 24 Stunden nach der Operation.
5. Zufriedenheit der Teilnehmer nach Ende der Entbindung: 1) nicht zufrieden oder 2) zufrieden und bereit, die gleiche Medikation und das gleiche Verfahren in Zukunft einzunehmen, wenn dies angezeigt ist.

Serum-Serotonin-Messung:

Jedem Gebärenden werden zwei Blutproben (jeweils 2 ml) entnommen. Eine Probe wird im Wartebereich vor der Vorlastinfusion und der Granisetron-Injektion (Basalwert für Serumserotonin) und die andere 6 Stunden nach der intrathekalen Morphininjektion in beiden Gruppen entnommen. Wiederholtes Einfrieren und Auftauen der Proben sollte vermieden werden. Hämolytische und insbesondere lipämische Serumproben sollten mit diesem Assay nicht verwendet werden. Lagerung: bis zu 6 Stunden bei 2 - 8 °C; für längere Zeit (bis zu 6 Monate) bei - 20 ºC.

Verwendungszweck und Testprinzip: Enzymimmunoassay zur quantitativen Bestimmung von Serotonin im Serum. Im ersten Schritt wird Serotonin quantitativ acyliert. Der nachfolgende kompetitive ELISA-Kit verwendet das Mikrotiterplattenformat. Das Antigen wird an die Festphase der Mikrotiterplatte gebunden. Die acylierten Standards, Kontrollen und Proben und der festphasengebundene Analyt konkurrieren um eine festgelegte Anzahl von Antiserum-Bindungsstellen. Nachdem das System im Gleichgewicht ist, werden freies Antigen und freie Antigen-Antiserum-Komplexe durch Waschen entfernt. Der an die Festphase gebundene Antikörper wird durch ein Anti-Kaninchen-IgG-Peroxidase-Konjugat unter Verwendung von TMB als Substrat nachgewiesen. Die Reaktion wird bei 450 nm überwacht.

Die Quantifizierung unbekannter Proben erfolgt durch Vergleich ihrer Extinktion mit einer Referenzkurve, die mit bekannten Standardkonzentrationen erstellt wurde. Erwartete Referenzwerte im Serum: Männer: 80 - 450 ng/ml und Frauen: 40 - 400 ng/ml