Interaction entre le magnésium et la néostigmine ou le sugammadex pour l'inversion d'un bloc neuromusculaire induit par le rocuronium (MagNeoSug)

Le sulfate de magnésium (MgSO4) est régulièrement utilisé en médecine périopératoire. Par exemple, la pré-éclampsie et l'éclampsie ont été traitées avec succès avec du magnésium intraveineux. En outre, le MgSO4 a été utilisé pour le contrôle des arythmies cardiaques potentiellement mortelles, de l'asthme bronchique ou comme anticonvulsivant. Enfin, le magnésium soulage la douleur postopératoire et exerce un effet d'épargne de la morphine.

Le magnésium joue un rôle dans presque tous les systèmes physiologiques. Au niveau du système nerveux, le magnésium a un effet dépresseur lié à l'inhibition de la libération des transmetteurs à partir des sites présynaptiques en entrant en compétition avec le calcium et en raison de l'antagonisme au niveau des récepteurs NMDA. L'inhibition présynaptique de la libération d'acétylcholine à la jonction neuromusculaire par le magnésium a été bien décrite. De plus, un excès d'ions magnésium diminue l'action dépolarisante de l'acétylcholine au niveau de la plaque terminale et diminue l'excitabilité de la membrane des fibres musculaires. Le magnésium en soi provoque un blocage neuromusculaire (NMB) important à des concentrations élevées (≥ 5 mmol L-1). En présence d'agents de type curare, cependant, de très faibles concentrations de magnésium (≥ 1 mmol L-1) inhibent la transmission neuromusculaire puisque dans ce cas, beaucoup plus d'acétylcholine est nécessaire pour produire une amplitude de dépolarisation de la plaque terminale par rapport à la normale. les conditions. Par conséquent, le magnésium renforce l'effet des myorelaxants pendant et après l'anesthésie générale. La prolongation de la durée du NMB par le magnésium peut augmenter l'incidence d'un bloc neuromusculaire postopératoire résiduel, et par conséquent peut compromettre la sécurité du patient. De plus, le magnésium, lorsqu'il est administré immédiatement après la récupération spontanée d'un NMB, peut provoquer une récidive du NMB ("récurarisation"). Dans des conditions cliniques, cela peut se produire chaque fois que le magnésium est utilisé dans la période postopératoire immédiate, par exemple, pour soulager la douleur postopératoire ou pour le traitement de l'arythmie cardiaque postopératoire.

Cependant, on ne sait pas si l'inversion pharmacologique d'un NMB avant le traitement au magnésium prévient la récurrence du NMB. La récupération après l'administration de néostigmine (un agent anticholinestérase) était d'environ 30 % inférieure chez les patients prétraités avec du MgSO4 par rapport à ceux sans prétraitement avec du MgSO4. Le sugammadex, un composé γ-cyclodextrine, est un nouvel agent d'inversion. C'est un encapsulant spécifique des relaxants musculaires stéroïdiens tels que le rocuronium. Nous avons démontré que le prétraitement au magnésium ne prolongeait pas l'inversion du blocage neuromusculaire profond ou modéré induit par le rocuronium lorsque des doses standard de sugammadex étaient utilisées pour l'inversion.

Le sugammadex provoque une inversion rapide et complète du blocage neuromusculaire en réduisant l'action du rocuronium sur les récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine préjonctionnels et postjonctionnels (nAChR). Contrairement à la néostigmine, le sugammadex est efficace pour inverser la stimulation modérée (2 secousses à la stimulation du train de quatre [TOF], TOF-compter deux [TOFC-2]) et profonde (compte post-tétanique [PTC] de 1 ou 2) rocuronium- NMB induit à des doses de 2,0 mg kg-1 et 4,0 mg kg-1, respectivement.

La cause suggérée de retour de NMB (« recurarisation ») suite à l'administration de magnésium est l'absence de réserve fonctionnelle de la jonction neuromusculaire (marge de sécurité, 70 % de la capacité des récepteurs) malgré une récupération complète du rapport TOF et de l'amplitude des contractions (T1 ) (variables principales du monitoring neuromusculaire). Il est important de savoir que les méthodes de surveillance neuromusculaire actuellement disponibles sont insensibles pour mesurer la marge de sécurité de la transmission neuromusculaire, elles ne peuvent donc pas fournir d'informations sur la probabilité de récidive du bloc. Théoriquement, la récidive d'un BNM due à des doses cliniques de magnésium ne survient que dans les cas où la marge de sécurité est réduite ou supprimée par un agent du BNM. Par conséquent, pour prévenir une faiblesse musculaire récurrente, idéalement, toutes les molécules relaxantes doivent être éliminées de la synapse neuromusculaire avant l'administration de magnésium.

L'inversion pharmacologique du NMB réduit l'occupation des récepteurs neuromusculaires et augmente ainsi la marge de sécurité. La néostigmine augmente la quantité d'acétylcholine à la jonction neuromusculaire, ce qui antagonise de manière compétitive le NMB et libère au moins partiellement les réserves de récepteurs synaptiques. Cependant, la néostigmine n'est pas fiable pour rétablir complètement la fonction neuromusculaire. Lorsque le sugammadex est administré, la concentration plasmatique de rocuronium libre diminue rapidement vers zéro (comme un lessivage) et par conséquent la marge de sécurité est augmentée. Dans ce contexte, on peut supposer que le sugammadex est un antagoniste idéal lorsqu'un traitement au magnésium est associé à l'utilisation de rocuronium.

Cependant, on ne sait toujours pas si l'administration de sulfate de magnésium immédiatement après l'inversion pharmacologique du rapport TOF à une valeur normalisée de 0,9 (c'est-à-dire inversion adéquate) réinduit un NMB cliniquement pertinent. Si le magnésium est utilisé dans la période postopératoire immédiate, nous devons savoir si, et comment, la paralysie musculaire postopératoire à la suite du traitement au magnésium peut être évitée.

L'hypothèse de cette étude est que lorsque le sugammadex est utilisé comme antagoniste d'un NMB induit par le rocuronium, la jonction neuromusculaire sera libérée de presque toutes les molécules de rocuronium et aucun NMB récurrent ne se produira. En outre, on suppose que l'inversion avec la néostigmine n'empêchera pas dans la même mesure la récidive induite par le magnésium du NMB. De plus, l'ampleur et l'évolution temporelle du bloc neuromusculaire induit par le magnésium seront mesurées.