Взаимодействие между магнием и неостигмином или сугаммадексом для купирования нейромышечной блокады, вызванной рокуронием (MagNeoSug)

Сульфат магния (MgSO4) регулярно используется в периоперационной медицине. Например, преэклампсия и эклампсия успешно лечатся внутривенным введением магния. Кроме того, MgSO4 использовался для контроля опасных для жизни сердечных аритмий, бронхиальной астмы или в качестве противосудорожного средства. Наконец, было обнаружено, что магний облегчает послеоперационную боль и оказывает щадящее действие морфина.

Магний играет роль почти во всех физиологических системах. В нервной системе магний оказывает угнетающее действие, связанное с ингибированием высвобождения медиатора из пресинаптических участков за счет конкуренции с кальцием и вследствие антагонизма к NMDA-рецепторам. Хорошо описано пресинаптическое ингибирование магнием высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Кроме того, избыток ионов магния снижает деполяризующее действие ацетилхолина на концевую пластинку и угнетает возбудимость мембран мышечных волокон. Магний сам по себе вызывает значительную нервно-мышечную блокаду (НМБ) в высоких концентрациях (≥ 5 ммоль л-1). Однако в присутствии курареподобных агентов очень низкие концентрации магния (≥1 ммоль л-1) ингибируют нервно-мышечную передачу, так как в этом случае требуется гораздо больше ацетилхолина, чтобы вызвать степень деполяризации концевой пластинки по сравнению с нормой. условия. Следовательно, магний усиливает действие миорелаксантов во время и после общей анестезии. Продление продолжительности НМБ магнием может увеличить частоту остаточного послеоперационного нервно-мышечного блока и, следовательно, поставить под угрозу безопасность пациента. Кроме того, магний при введении сразу после спонтанного восстановления миорелаксанта может вызвать рецидив миорелаксанта («рекуаризация»). В клинических условиях это может произойти всякий раз, когда магний используется в ближайшем послеоперационном периоде, например, для облегчения послеоперационной боли или для лечения послеоперационной сердечной аритмии.

Однако неизвестно, предотвращает ли фармакологическая реверсия НМБ до лечения магнием рецидив НМБ. Восстановление после введения неостигмина (антихолинэстеразного агента) было примерно на 30% меньше у пациентов, предварительно получавших MgSO4, по сравнению с пациентами, не получавшими предварительного лечения MgSO4. Сугаммадекс, соединение γ-циклодекстрина, является новым реверсивным агентом. Это специфический инкапсулятор стероидных миорелаксантов, таких как рокуроний. Мы продемонстрировали, что предварительное лечение магнием не продлевало реверсию глубокой или умеренной нейромышечной блокады, вызванной рокуронием, когда для реверсии использовались стандартные дозы сугаммадекса.

Сугаммадекс вызывает быстрое и полное устранение нервно-мышечной блокады за счет уменьшения действия рокурония на пре- и постсинаптические никотиновые ацетилхолиновые рецепторы (нАХР). В отличие от неостигмина, сугаммадекс эффективен при купировании умеренной (2 подергивания до стимуляции последовательности четырех [TOF], TOF-счет два [TOFC-2]) и глубокой (посттетанический счет [PTC] 1 или 2) стимуляции рокурония. индуцировали НМБ в дозах 2,0 мг/кг и 4,0 мг/кг соответственно.

Предполагаемая причина возврата НМБ («рекураризация») после введения магния — отсутствие функционального резерва нервно-мышечного синапса (запас прочности, 70% мощности рецептора), несмотря на полное восстановление соотношения TOF и амплитуды мышечных сокращений (Т1). ) (основные переменные нервно-мышечного мониторинга). Важно знать, что реально доступные методы нервно-мышечного мониторинга нечувствительны к измерению запаса прочности нервно-мышечной передачи, поэтому они не могут предоставить информацию о вероятности рецидива блокады. Теоретически рецидив НМБ из-за клинических доз магния происходит только в тех случаях, когда предел безопасности снижается или отменяется агентом НМБ. Следовательно, для предотвращения рецидивирующей мышечной слабости в идеале все молекулы релаксанта должны быть удалены из нервно-мышечного синапса до введения магния.

Фармакологическая реверсия НМБ снижает занятость нервно-мышечных рецепторов и, таким образом, увеличивает запас прочности. Неостигмин увеличивает количество ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, который конкурентно противодействует НМБ и, по крайней мере, частично высвобождает резервы синаптических рецепторов. Однако неостигмин не может полностью восстановить нервно-мышечную функцию. При введении сугаммадекса концентрация свободного рокурония в плазме быстро снижается почти до нуля (подобно вымыванию) и, следовательно, увеличивается запас прочности. В этом контексте можно предположить, что сугаммадекс является идеальным антагонистом, когда лечение магнием связано с применением рокурония.

Однако до сих пор неизвестно, будет ли введение сульфата магния сразу после фармакологического изменения отношения TOF до нормализованного значения 0,9 (т. адекватная реверсия) повторно индуцирует клинически значимый НМБ. Если магний используется в ближайшем послеоперационном периоде, нам необходимо знать, можно ли и как предотвратить послеоперационный мышечный паралич в результате лечения магнием.

Гипотеза этого исследования заключается в том, что при использовании сугаммадекса в качестве антагониста миорелаксантов, индуцированных рокуронием, нервно-мышечное соединение освобождается почти от всех молекул рокурония, и рецидива миорелаксантов не происходит. Кроме того, предполагается, что лечение неостигмином не предотвратит в той же степени индуцированный магнием рецидив НМБ. Кроме того, будут измеряться величина и временной ход нейромышечного блока, вызванного магнием.