Interacción entre magnesio y neostigmina o sugammadex para la reversión de un bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio (MagNeoSug)

El sulfato de magnesio (MgSO4) se utiliza habitualmente en medicina perioperatoria. Por ejemplo, la preeclampsia y la eclampsia se han tratado con éxito con magnesio intravenoso. Además, el MgSO4 se ha utilizado para el control de arritmias cardíacas potencialmente mortales, asma bronquial o como anticonvulsivo. Finalmente, se ha encontrado que el magnesio alivia el dolor posoperatorio y ejerce un efecto ahorrador de morfina.

El magnesio juega un papel en casi todos los sistemas fisiológicos. En el sistema nervioso, el magnesio tiene un efecto depresor relacionado con la inhibición de la liberación del transmisor desde los sitios presinápticos al competir con el calcio y debido al antagonismo en los receptores NMDA. La inhibición presináptica de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular por el magnesio ha sido bien descrita. Además, un exceso de iones de magnesio disminuye la acción despolarizante de la acetilcolina en la placa terminal y deprime la excitabilidad de la membrana de la fibra muscular. El magnesio per se provoca bloqueo neuromuscular (BNM) significativo en altas concentraciones (≥ 5 mmol L-1). Sin embargo, en presencia de agentes similares al curare, concentraciones muy bajas de magnesio (≥1 mmol L-1) inhiben la transmisión neuromuscular, ya que en este caso se necesita mucha más acetilcolina para producir una despolarización de la placa terminal de una magnitud en comparación con la normal. condiciones. En consecuencia, el magnesio potencia el efecto de los relajantes musculares durante y después de la anestesia general. La prolongación de la duración del BNM por el magnesio puede aumentar la incidencia de un bloqueo neuromuscular posoperatorio residual y, en consecuencia, puede comprometer la seguridad del paciente. Además, el magnesio, cuando se administra inmediatamente después de la recuperación espontánea de un BNM, puede provocar la recurrencia del BNM ("recurarización"). En condiciones clínicas, esto puede ocurrir siempre que se utilice magnesio en el período posoperatorio inmediato, por ejemplo, para aliviar el dolor posoperatorio o para el tratamiento de la arritmia cardíaca posoperatoria.

No se sabe, sin embargo, si la reversión farmacológica de un BNM antes del tratamiento con magnesio previene la recurrencia del BNM. La recuperación después de la administración de neostigmina (un agente anticolinesterasa) fue aproximadamente un 30 % menor en los pacientes tratados previamente con MgSO4 en comparación con aquellos sin tratamiento previo con MgSO4. Sugammadex, un compuesto de γ-ciclodextrina, es un nuevo agente de reversión. Es un encapsulador específico de relajantes musculares esteroideos como el rocuronio. Hemos demostrado que el pretratamiento con magnesio no prolongó la reversión del bloqueo neuromuscular profundo o moderado inducido por rocuronio cuando se utilizaron dosis estándar de sugammadex para la reversión.

Sugammadex provoca una reversión rápida y completa del bloqueo neuromuscular al reducir la acción del rocuronio sobre los receptores nicotínicos de acetilcolina presinápticos y postsinápticos (nAChR). A diferencia de la neostigmina, el sugammadex es eficaz para revertir la estimulación moderada (2 espasmos por tren de cuatro [TOF], TOF-recuento dos [TOFC-2]) y profunda (recuento postetánico [PTC] de 1 o 2) del rocuronio- indujo BNM en dosis de 2,0 mg kg-1 y 4,0 mg kg-1, respectivamente.

La causa sugerida del regreso del BNM ("recurarización") posterior a la administración de magnesio es la ausencia de una reserva funcional de la unión neuromuscular (margen de seguridad, 70 % de la capacidad del receptor) a pesar de una recuperación completa de la relación TOF y la amplitud de la contracción (T1 ) (principales variables de la monitorización neuromuscular). Es importante saber que los métodos de monitorización neuromuscular actualmente disponibles son insensibles para medir el margen de seguridad de la transmisión neuromuscular, por lo que no pueden proporcionar información sobre la probabilidad de recurrencia del bloqueo. Teóricamente, la recurrencia de un BNM debido a dosis clínicas de magnesio ocurre solo en los casos en que el margen de seguridad se reduce o suprime por un agente de BNM. Por lo tanto, para prevenir la debilidad muscular recurrente, lo ideal sería eliminar todas las moléculas relajantes de la sinapsis neuromuscular antes de administrar el magnesio.

La reversión farmacológica de NMB reduce la ocupación de los receptores neuromusculares y, por lo tanto, aumenta el margen de seguridad. La neostigmina aumenta la cantidad de acetilcolina en la unión neuromuscular, que antagoniza competitivamente al BNM y libera al menos parcialmente las reservas de receptores sinápticos. Sin embargo, la neostigmina no es confiable para restablecer completamente la función neuromuscular. Cuando se administra sugammadex, la concentración plasmática de rocuronio libre desciende rápidamente hasta casi cero (como un lavado) y, en consecuencia, aumenta el margen de seguridad. En este contexto, se puede especular que sugammadex es un antagonista ideal cuando el tratamiento con magnesio se asocia con el uso de rocuronio.

Sin embargo, todavía se desconoce si la administración de sulfato de magnesio inmediatamente después de la reversión farmacológica de la relación TOF a un valor normalizado de 0,9 (es decir, reversión adecuada) reinduce un BNM clínicamente relevante. Si se utiliza magnesio en el postoperatorio inmediato, necesitamos saber si, y cómo, se puede prevenir la parálisis muscular postoperatoria como consecuencia del tratamiento con magnesio.

La hipótesis de este estudio es que cuando se utiliza sugammadex como antagonista de un BNM inducido por rocuronio, la unión neuromuscular se liberará de casi todas las moléculas de rocuronio y no se producirá un BNM recurrente. Además, se plantea la hipótesis de que la reversión con neostigmina no evitará en la misma medida la recurrencia del BNM inducida por magnesio. Además, se medirá la magnitud y el curso temporal del bloqueo neuromuscular inducido por magnesio.