Prise en charge de la tachycardie supraventriculaire des enfants

Épidémiologie On estime que l'incidence de la tachycardie supraventriculaire survient chez 1 enfant sur 250 par ailleurs en bonne santé. Environ 50 % des enfants atteints de tachycardie supraventriculaire présentent le premier épisode de la première année de vie.

Après la petite enfance, il y a une autre augmentation de l'incidence dans la petite enfance (6-9 ans) puis à l'adolescence. Chez plus de 90 % des nourrissons, la résolution spontanée se produit à l'âge d'un an, mais jusqu'à un tiers ont une récidive ultérieure de tachycardie supraventriculaire à un âge moyen de 8 ans. La résolution spontanée est rare (15 %) chez ceux qui se présentent après l'âge d'un an.

La plupart des enfants atteints de tachycardie supraventriculaire ont un cœur structurellement normal, mais la prévalence des cardiopathies congénitales chez les patients atteints de tachycardie supraventriculaire est considérablement plus élevée que celle de la population générale (9-32 %).

Présentation clinique La présentation clinique dépend de l'âge de l'enfant et de la durée de la tachycardie supraventriculaire.

Chez les nourrissons, la fréquence cardiaque est généralement d'environ 220 à 320 bpm et les symptômes sont généralement non spécifiques, notamment une mauvaise alimentation, de l'irritabilité, des vomissements et des épisodes sombres. Si les symptômes ne sont pas reconnus pendant des heures ou des jours, le nourrisson peut présenter une insuffisance cardiaque ou un choc. Chez les enfants plus âgés, la fréquence cardiaque se situe entre 160 et 280 bpm et les symptômes habituels sont des palpitations, des douleurs thoraciques et un essoufflement. Souvent, des étourdissements et des étourdissements peuvent survenir; cependant, la syncope est rare.

La fréquence et la durée des épisodes peuvent varier énormément, les épisodes pouvant durer de quelques minutes à plusieurs heures et se produire une fois par an à plusieurs fois par jour.

L'examen physique est normal en dehors du nourrisson présentant une insuffisance cardiaque et un état de choc.

Enquêtes

Le diagnostic est confirmé en réalisant un enregistrement ECG pendant les symptômes. Les options disponibles pour cela sont :

Surveillance Holter (ECG ambulatoire 24 heures sur 24) chez les enfants présentant des symptômes quotidiens. Enregistreurs d'événements cardiaques chez ceux qui présentent de brefs symptômes peu fréquents. ECG aux urgences (ED) chez les personnes présentant des symptômes peu fréquents mais prolongés leur permettant de se rendre aux urgences en cas de symptômes.

L'ECG effectué pendant les épisodes est diagnostique et montre :

Tachycardie avec complexes QRS étroits. Les ondes P peuvent ne pas être visibles. S'ils sont visibles, ils présentent une conduction rétrograde avec des ondes P inversées. Une échocardiographie de référence pour confirmer la présence d'un cœur structurellement normal et pour s'assurer que la fonction cardiaque est normale est recommandée.

Prise en charge aiguë de la tachycardie supraventriculaire La prise en charge aiguë de la tachycardie supraventriculaire repose principalement sur l'utilisation de manœuvres vagales et/ou d'adénosine. Parfois, d'autres médicaments et parfois un choc à courant continu (CC) sont nécessaires.

Les directives avancées de réanimation pédiatrique recommandent l'approche suivante :

Évaluer les voies respiratoires, la respiration et la circulation (ABC) chez tout enfant ou nourrisson présentant une tachycardie supraventriculaire. Essayez la stimulation vagale tout en continuant la surveillance ECG. Les techniques pouvant être utilisées comprennent :

Provoquez le « réflexe de plongée » en appliquant un gant en caoutchouc rempli d'eau glacée sur le visage ou en enveloppant le nourrisson dans une serviette et en immergeant le visage dans de l'eau glacée pendant cinq secondes.

Massage carotidien unilatéral. Manœuvre de Valsalva chez les enfants plus âgés. Administrer de l'adénosine IV si les manœuvres vagales échouent. Commencez par un bolus de 100 microgrammes/kg par voie intraveineuse. Si cela ne fonctionne pas, des doses croissantes (200 microgrammes/kg puis 300 microgrammes/kg) peuvent être administrées après deux minutes. La dose unique maximale administrée est de 500 microgrammes/kg (300 microgrammes/kg chez les nourrissons de moins de 1 mois), jusqu'à un maximum de 12 mg.

Chez un enfant hémodynamiquement stable ne répondant pas à l'adénosine, des médicaments alternatifs doivent être utilisés sur la base des conseils d'un cardiologue pédiatre. Les options disponibles incluent le flécaïnide, l'amiodarone, le propranolol, la digoxine et le procaïnamide.

le vérapamil a été associé à une hypotension irréversible et à une asystole chez les nourrissons et ne doit pas être utilisé dans ce groupe d'âge.

La tachycardie supraventriculaire complexe large (c'est-à-dire la tachycardie supraventriculaire avec conduction aberrante) est rare chez les nourrissons et les enfants.

Chez un nourrisson ou un enfant atteint de tachycardie supraventriculaire et en état de choc, la meilleure option de traitement est la cardioversion DC synchronisée commençant à une dose de 1 joule/kg et augmentant à 2 joules/kg si nécessaire.

Prise en charge à long terme La prise en charge à long terme dépend d'un certain nombre de facteurs, dont l'âge du patient, la durée et la fréquence des épisodes et la présence d'un dysfonctionnement ventriculaire. La prise en charge est effectuée sous la supervision d'un cardiologue pédiatrique.Chez les enfants présentant des épisodes peu fréquents, légers et autolimitatifs, aucun traitement n'est généralement nécessaire.Chez les enfants chez qui les épisodes sont fréquents, prolongés, difficiles à mettre fin ou interférant avec la participation sportive, un traitement est indiqué. Les options de traitement comprennent les médicaments ou l'ablation transcathéter.

1. Traitement médical L'utilisation d'anti-arythmiques a pour but de ralentir la conduction, préférentiellement dans une branche du circuit réentrant et donc de mettre fin à la tachycardie.

   Les options de traitement comprennent la digoxine, les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques et l'inhibiteur sodique, le flécaïnide.

   Bien qu'il existe des variations importantes dans la pratique, la majorité des centres européens utilisent le flécaïnide ou l'aténolol comme médicament de premier choix pour la prévention de la tachycardie supraventriculaire récurrente.

   Il y a peu de différence dans l'efficacité de divers médicaments et un essai contrôlé randomisé comparant la digoxine et le propranolol n'a trouvé aucune différence dans la récurrence de la tachycardie supraventriculaire dans les deux groupes.

   Alors que n'importe lequel des anti-arythmiques peut être utilisé pour initier un traitement.

2. Traitement par ablation La prise en charge de la tachycardie supraventriculaire a été révolutionnée avec le développement de l'ablation transcathéter qui est désormais considérée comme un traitement standard pour les enfants plus âgés et les adolescents.

La radiofréquence (RF) est la source d'énergie préférée pour les arythmies pédiatriques et l'ablation par cathéter n'est choisie que si deux médicaments anti-arythmiques ou plus ont échoué.

Une alternative à la RF est la cryoablation, qui est plus sûre et minimise le risque de bloc cardiaque pendant l'ablation. Cependant, elle est associée à un taux de récidive de tachycardie supraventriculaire plus élevé et, par conséquent, la plupart des centres utilisent la cryoablation dans les cas où l'ablation par RF est considérée comme un risque plus élevé.

Participation sportive et conseils généraux Les patients et les parents doivent être rassurés sur le fait que la tachycardie supraventriculaire ne met généralement pas la vie en danger mais peut changer la vie.

Les parents et les patients doivent apprendre les manœuvres vagales adaptées à leur âge et les indications pour demander l'aide des services d'urgence. Ceux-ci inclus:

Symptômes prolongés. Épisode non terminé par des manœuvres vagales. Syncope.

Les activités physiques scolaires de routine, y compris la participation à des sports récréatifs, sont autorisées. Il faut faire preuve de beaucoup plus de prudence chez ceux qui participent à des sports de compétition et à des sports à grande vitesse ou de contact. Les directives émises par l'American Heart Association recommandent ce qui suit :

Les athlètes asymptomatiques avec un cœur structurellement normal et une tachycardie supraventriculaire induite par l'exercice prévenue par un traitement médical peuvent participer à tous les sports de compétition.

Les athlètes qui ont subi une ablation transcathéter réussie et qui sont asymptomatiques sans arythmie inductible peuvent reprendre la compétition complète.

Tachycardie supraventriculaire fœtale Elle représente 60 à 80 % des tachyarythmies fœtales, avec une prévalence allant de 1 sur 1 000 à 1 sur 25 000 grossesses.

La présentation clinique est variable. La tachycardie supraventriculaire intermittente peut n'avoir aucun effet hémodynamique, tandis que la tachycardie supraventriculaire persistante peut entraîner un hydrops fœtal en raison d'une insuffisance cardiaque à haut débit.

Le risque de développer un hydrops est lié à l'âge du fœtus (le plus jeune est plus susceptible) et à la durée de la tachycardie supraventriculaire.

Le diagnostic repose sur l'échocardiographie fœtale en mode M et Doppler. Le traitement est une thérapie transplacentaire avec des anti-arythmiques tels que la digoxine et la flécaïnide.

Pronostic:

En l'absence de cardiopathie structurelle ou de cardiomyopathie, le pronostic de la tachycardie supraventriculaire est excellent.