小児の上室性頻脈の管理

疫学 上室性頻脈の発生率は、それ以外は健康な子供の 250 人に 1 人に発生すると推定されています。 上室性頻拍症の子供の約 50% は、生後 1 年間に最初のエピソードを示します。

乳児期の後、幼児期 (6-9 歳) と思春期に発生率が再び急増します。乳児の 90% 以上では、1 歳までに自然消退が起こりますが、最大 3 分の 1 に上室性頻脈が再発します。平均年齢8歳。 1 歳以降に発症した患者では、自然治癒はまれです (15%)。

上室性頻拍症のほとんどの子供は、構造的に正常な心臓を持っていますが、上室性頻拍症の患者における先天性心疾患の有病率は、一般集団よりも大幅に高くなっています (9 ～ 32%)。

臨床像 臨床像は、子供の年齢と上室性頻脈の期間によって異なります。

乳児の心拍数は通常約 220 ～ 320 bpm であり、通常、哺乳不良、過敏症、嘔吐、薄暗いエピソードなど、症状は非特異的です。 症状が数時間または数日間認識されない場合、乳児は心不全またはショックを呈する可能性があります.年長の子供では、心拍数は160〜280 bpmであり、通常の症状は動悸、胸の痛み、息切れです. 多くの場合、ふらつきやめまいが発生する可能性があります。ただし、失神はまれです。

エピソードの頻度と期間は大きく異なり、エピソードは数分から数時間続き、年に 1 回から 1 日に数回発生します。

身体検査は、心不全やショックを呈する乳児を除いて正常です。

調査

診断は、症状の間に心電図記録を作成することによって確認されます。 これに使用できるオプションは次のとおりです。

毎日の症状がある子供のホルター (24 時間外来心電図) モニタリング。 短時間のまれな症状がある人には心臓イベントレコーダー。 緊急部門 (ED) での ECG は、症状が発生した場合に ED に移動できるように、まれではあるが症状が長引いている場合に使用します。

エピソード中に行われる心電図は診断であ​​り、以下を示します。

狭い QRS 群を伴う頻脈。 P波が見えないことがあります。 構造的に正常な心臓の存在を確認し、心機能が正常であることを確認するために、ベースラインの心エコー検査を行うことをお勧めします。

上室性頻脈の急性管理 上室性頻脈の急性管理は、主に迷走神経運動および/またはアデノシンの使用に基づいています。 場合によっては、他の薬や、場合によっては直流 (DC) ショックが必要になります。

Advanced Pediatric Life Support ガイドラインでは、次のアプローチを推奨しています。

上室性頻脈を呈する小児または乳児の気道、呼吸および循環 (ABC) を評価します。 心電図モニタリングを続けながら、迷走神経刺激を試みます。 使用できる手法は次のとおりです。

顔に氷水で満たされたゴム手袋を適用するか、乳児をタオルで包み、顔を氷水に5秒間浸して、「潜水反射」を誘発します。

片側頸動脈マッサージ。 年長児のバルサルバ手技。 迷走神経操作がうまくいかない場合は、アデノシンを静注します。 静脈内に 100 マイクログラム/kg のボーラス投与を開始します。 これがうまくいかない場合は、2 分後に投与量を増やします (200 マイクログラム/kg、次に 300 マイクログラム/kg)。 1 回の最大投与量は 500 マイクログラム/kg (生後 1 か月未満の乳児では 300 マイクログラム/kg) で、最大 12 mg です。

アデノシンに反応しない血行動態が安定している小児では、小児循環器専門医のアドバイスに基づいて代替薬を使用する必要があります。 利用可能なオプションには、フレカイニド、アミオダロン、プロプラノロール、ジゴキシン、およびプロカインアミドが含まれます。

ベラパミルは乳児の不可逆的な低血圧と心静止に関連しており、この年齢層には使用すべきではありません.

幅の広い複雑な上室性頻拍 (すなわち、異常な伝導を伴う上室性頻拍) は、幼児や子供ではまれです。

上室性頻脈でショック状態にある乳児または小児の場合、最良の治療オプションは、1 ジュール/kg から開始し、必要に応じて 2 ジュール/kg まで増加させる同期 DC 除細動です。

長期管理 長期管理は、患者の年齢、エピソードの期間と頻度、心室機能障害の有無など、多くの要因に左右されます。 管理は、小児循環器専門医の監督の下で行われます。エピソードがまれで、軽度で自己制限的な小児では、通常、治療は必要ありません。エピソードが頻繁で、長引いており、終了が困難であるか、スポーツへの参加が妨げられている小児では、治療が指示されています。 治療オプションには、投薬または経カテーテルアブレーションが含まれます。

1. 医学的治療 抗不整脈薬を使用する目的は、優先的にリエントラント回路の一方の肢内で伝導を遅らせ、したがって頻脈を終結させることです。

   治療オプションには、ジゴキシン、ベータ遮断薬、カルシウム チャネル遮断薬、およびナトリウム チャネル遮断薬のフレカイニドが含まれます。

   実際にはかなりのばらつきがありますが、ヨーロッパのセンターの大多数は、再発性上室性頻脈の予防薬の第一選択としてフレカイニドまたはアテノロールを使用しています。

   さまざまな薬剤の有効性にほとんど違いはなく、ジゴキシンとプロプラノロールを比較したランダム化比較試験では、2 つのグループで上室性頻脈の再発に違いは見られませんでした。

   抗不整脈薬のいずれかを使用して治療を開始できます。

2. アブレーション治療 上室性頻脈の管理は、経カテーテルアブレーションの開発により革命を起こし、現在では年長の子供や青年の標準治療と見なされています。

高周波 (RF) は、小児の不整脈に適したエネルギー源であり、カテーテル アブレーションは、2 つ以上の抗不整脈薬が無効になった場合にのみ選択されます。

RF に代わる方法は冷凍アブレーションです。これはより安全で、アブレーション中の心臓ブロックのリスクを最小限に抑えます。 ただし、上室性頻脈の再発率が高いことと関連しているため、ほとんどのセンターでは、RF アブレーションのリスクが高いと考えられる場合に凍結アブレーションを使用しています。

スポーツへの参加と一般的なアドバイス 患者と保護者は、上室性頻拍は通常生命を脅かすものではありませんが、人生を変える可能性があることを安心させる必要があります。

親と患者は、年齢に応じた迷走神経の手技と、救急サービスに支援を求めるための適応について教えられるべきです。 これらには以下が含まれます：

長引く症状。 エピソードは迷走神経操作によって終了しません。 失神。

レクリエーションスポーツへの参加を含む、学校での日常的な身体活動は許可​​されています. 競争力のある陸上競技や高速または接触スポーツに参加している人には、より多くの注意を払う必要があります. 米国心臓協会が発行したガイドラインでは、次のことを推奨しています。

心臓の構造が正常で、運動誘発性上室性頻拍が治療によって予防されている無症候性のアスリートは、すべての競技スポーツに参加できます。

経カテーテルアブレーションが成功し、誘発性不整脈がなく無症状のアスリートは、完全な競技に戻ることができます。

胎児上室性頻脈 胎児頻脈性不整脈の 60% ～ 80% を占め、有病率は 1,000 人に 1 人から 25,000 妊娠に 1 人です。

臨床症状はさまざまです。 間欠性上室性頻拍は血行動態に影響を与えない可能性がありますが、持続性上室性頻拍は高出力心不全による胎児水腫を引き起こす可能性があります。

水腫を発症するリスクは、胎児の年齢 (若いほど影響を受けやすい) と上室性頻脈の持続時間に関連しています。

診断はMモードとドプラを用いた胎児心エコー検査で行います。 治療は、ジゴキシンやフレカイニドなどの抗不整脈薬による経胎盤療法です。

予後：

構造的な心疾患または心筋症がない場合、上室性頻脈の予後は良好です。