Gestione della tachicardia sopraventricolare dei bambini

Epidemiologia Si stima che l'incidenza della tachicardia sopraventricolare si verifichi in 1 su 250 bambini altrimenti sani. Circa il 50% dei bambini con tachicardia sopraventricolare presenta il primo episodio nel primo anno di vita.

Dopo l'infanzia c'è un altro aumento dell'incidenza nella prima infanzia (6-9 anni) e poi nell'adolescenza. un'età media di 8 anni. La risoluzione spontanea è rara (15%) in coloro che si presentano dopo 1 anno di età.

La maggior parte dei bambini con tachicardia sopraventricolare ha un cuore strutturalmente normale, ma la prevalenza di cardiopatie congenite nei pazienti con tachicardia sopraventricolare è sostanzialmente superiore a quella della popolazione generale (9-32%).

Presentazione clinica La presentazione clinica dipende dall'età del bambino e dalla durata della tachicardia sopraventricolare.

Nei neonati la frequenza cardiaca è solitamente di circa 220-320 bpm e i sintomi sono generalmente aspecifici, tra cui scarsa alimentazione, irritabilità, vomito ed episodi foschi. Se i sintomi non vengono riconosciuti per ore o giorni, il bambino può presentarsi con insufficienza cardiaca o shock. Nei bambini più grandi la frequenza cardiaca è compresa tra 160 e 280 bpm e i soliti sintomi di presentazione sono palpitazioni, dolore toracico e mancanza di respiro. Spesso possono verificarsi stordimento e vertigini; tuttavia, la sincope è rara.

La frequenza e la durata degli episodi possono variare enormemente, con episodi che durano da pochi minuti a diverse ore e si verificano da una volta all'anno a più volte al giorno.

L'esame fisico è normale a parte il bambino che presenta insufficienza cardiaca e shock.

Indagini

La diagnosi viene confermata effettuando una registrazione ECG durante i sintomi. Le opzioni disponibili per questo sono:

Monitoraggio Holter (ECG ambulatoriale delle 24 ore) nei bambini con sintomi quotidiani. Registratori di eventi cardiaci in coloro che hanno brevi sintomi non frequenti. ECG nel pronto soccorso (DE) in quelli con sintomi poco frequenti ma prolungati che consentono loro di recarsi al pronto soccorso in caso di sintomi.

L'ECG eseguito durante gli episodi è diagnostico e mostra:

Tachicardia con complessi QRS stretti. Le onde P potrebbero non essere visibili. Se visibili, mostrano conduzione retrograda con onde P invertite. Si raccomanda un'ecocardiografia basale per confermare la presenza di un cuore strutturalmente normale e per garantire che la funzione cardiaca sia normale.

Gestione acuta della tachicardia sopraventricolare La gestione acuta della tachicardia sopraventricolare si basa principalmente sull'uso di manovre vagali e/o adenosina. A volte sono necessari altri farmaci e occasionalmente shock a corrente continua (DC).

Le linee guida sull'Advanced Pediatric Life Support raccomandano il seguente approccio:

Valutare le vie aeree, la respirazione e la circolazione (ABC) in ogni bambino o lattante che presenta tachicardia sopraventricolare. Provare la stimolazione vagale continuando il monitoraggio ECG. Le tecniche che possono essere utilizzate includono:

Suscitare il "riflesso dell'immersione" applicando un guanto di gomma riempito di acqua ghiacciata sul viso o avvolgendo il bambino in un asciugamano e immergendo il viso in acqua ghiacciata per cinque secondi.

Massaggio carotideo unilaterale. Manovra di Valsalva nei bambini più grandi. Somministrare adenosina EV se le manovre vagali non hanno successo. Iniziare con una dose in bolo di 100 microgrammi/kg per via endovenosa. Se questo non funziona, dopo due minuti possono essere somministrate dosi crescenti (200 microgrammi/kg e poi 300 microgrammi/kg). La dose singola massima somministrata è di 500 microgrammi/kg (300 microgrammi/kg nei bambini di età inferiore a 1 mese), fino a un massimo di 12 mg.

In un bambino emodinamicamente stabile che non risponde all'adenosina, dovrebbero essere utilizzati farmaci alternativi sulla base del consiglio di un cardiologo pediatrico. Le opzioni disponibili includono flecainide, amiodarone, propranololo, digossina e procainamide.

verapamil è stato associato a ipotensione irreversibile e asistolia nei neonati e non deve essere usato in questa fascia di età.

La tachicardia sopraventricolare a complessi larghi (ovvero la tachicardia sopraventricolare con conduzione aberrante) è rara nei neonati e nei bambini.

In un lattante o bambino con tachicardia sopraventricolare e in stato di shock, la migliore opzione terapeutica è la cardioversione CC sincronizzata, iniziando con una dose di 1 joule/kg e aumentando fino a 2 joule/kg se necessario.

Gestione a lungo termine La gestione a lungo termine dipende da una serie di fattori, tra cui l'età del paziente, la durata e la frequenza degli episodi e la presenza di disfunzione ventricolare. La gestione viene effettuata sotto la supervisione di un cardiologo pediatrico. Nei bambini con episodi poco frequenti, lievi e autolimitanti, di solito non è necessario alcun trattamento. Nei bambini in cui gli episodi sono frequenti, prolungati, difficili da terminare o che interferiscono con la partecipazione sportiva, il trattamento è indicato. Le opzioni di trattamento includono farmaci o ablazione transcatetere.

1. Trattamento medico Lo scopo dell'uso di farmaci antiaritmici è rallentare la conduzione, preferenzialmente all'interno di un ramo del circuito di rientro e quindi terminare la tachicardia.

   Le opzioni terapeutiche comprendono digossina, beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio e il bloccante dei canali del sodio, flecainide.

   Sebbene vi siano variazioni significative nella pratica, la maggior parte dei centri europei utilizza la flecainide o l'atenololo come farmaco di prima scelta per la prevenzione della tachicardia sopraventricolare ricorrente.

   C'è poca differenza nell'efficacia dei vari farmaci e uno studio controllato randomizzato che ha confrontato digossina e propranololo non ha riscontrato differenze nella recidiva della tachicardia sopraventricolare nei due gruppi.

   Mentre uno qualsiasi degli antiaritmici può essere utilizzato per iniziare il trattamento.

2. Trattamento ablativo La gestione della tachicardia sopraventricolare è stata rivoluzionata con lo sviluppo dell'ablazione transcatetere, che ora è considerata un trattamento standard per i bambini più grandi e gli adolescenti.

La radiofrequenza (RF) è la fonte di energia preferita per le aritmie pediatriche e l'ablazione transcatetere viene scelta solo se due o più farmaci antiaritmici hanno fallito.

Un'alternativa alla RF è la crioablazione, che è più sicura e riduce al minimo il rischio di blocco cardiaco durante l'ablazione. Tuttavia, è associato a un tasso di recidiva di tachicardia sopraventricolare più elevato e pertanto la maggior parte dei centri utilizza la crioablazione nei casi in cui l'ablazione RF è considerata un rischio più elevato.

Partecipazione sportiva e consigli generali Pazienti e genitori devono essere rassicurati sul fatto che la tachicardia sopraventricolare in genere non è pericolosa per la vita ma può alterare la vita.

Ai genitori e ai pazienti dovrebbero essere insegnate le manovre vagali adeguate all'età e le indicazioni per richiedere assistenza ai servizi di emergenza. Questi includono:

Sintomi prolungati. Episodio non terminato da manovre vagali. Sincope.

Sono consentite le attività fisiche scolastiche di routine, inclusa la partecipazione a sport ricreativi. È necessario esercitare molta più cautela in coloro che partecipano ad atletica leggera competitiva e sport ad alta velocità o di contatto. Le linee guida emesse dall'American Heart Association raccomandano quanto segue:

Gli atleti asintomatici con cuore strutturalmente normale e tachicardia sopraventricolare indotta dall'esercizio prevenuta da trattamento medico possono partecipare a tutti gli sport agonistici.

Gli atleti che hanno avuto successo con l'ablazione transcatetere e sono asintomatici senza aritmia inducibile possono tornare alla piena competizione.

Tachicardia sopraventricolare fetale Rappresenta il 60%-80% delle tachiaritmie fetali, con una prevalenza che va da 1 su 1.000 a 1 su 25.000 gravidanze.

La presentazione clinica è variabile. La tachicardia sopraventricolare intermittente può non avere alcun effetto emodinamico, mentre la tachicardia sopraventricolare persistente può causare idrope fetale dovuta a insufficienza cardiaca ad alta gittata.

Il rischio di sviluppare idrope è correlato all'età del feto (il più giovane è più suscettibile) e alla durata della tachicardia sopraventricolare.

La diagnosi viene effettuata mediante ecocardiografia fetale utilizzando M mode e Doppler. Il trattamento è la terapia transplacentare con antiaritmici come digossina e flecainide.

Prognosi:

In assenza di cardiopatia strutturale o cardiomiopatia, la prognosi della tachicardia sopraventricolare è eccellente.