Postępowanie w częstoskurczu nadkomorowym u dzieci

Epidemiologia Częstość występowania częstoskurczu nadkomorowego szacuje się na 1 na 250 poza tym zdrowych dzieci. U około 50% dzieci z częstoskurczem nadkomorowym pierwszy epizod pojawia się w pierwszym roku życia.

Po okresie niemowlęcym następuje kolejny wzrost częstości występowania we wczesnym dzieciństwie (6-9 lat), a następnie w okresie dojrzewania. U ponad 90% niemowląt samoistne ustąpienie następuje przed ukończeniem 1. średni wiek 8 lat. Spontaniczne rozwiązanie jest rzadkie (15%) u osób zgłaszających się po 1 roku życia.

Większość dzieci z częstoskurczem nadkomorowym ma strukturalnie prawidłowe serce, ale częstość występowania wrodzonych wad serca u pacjentów z częstoskurczem nadkomorowym jest znacznie wyższa niż w populacji ogólnej (9-32%).

Obraz kliniczny Obraz kliniczny zależy od wieku dziecka i czasu trwania częstoskurczu nadkomorowego.

U niemowląt częstość akcji serca wynosi zwykle około 220 do 320 uderzeń na minutę, a objawy są zwykle niespecyficzne, w tym złe karmienie, drażliwość, wymioty i epizody zmierzchu. Jeśli objawy pozostają nierozpoznane przez wiele godzin lub dni, u niemowlęcia może wystąpić niewydolność serca lub wstrząs. U starszych dzieci tętno wynosi od 160 do 280 uderzeń na minutę, a typowymi objawami są kołatanie serca, ból w klatce piersiowej i duszność. Często może wystąpić uczucie pustki w głowie i zawroty głowy; jednak omdlenia występują rzadko.

Częstotliwość i czas trwania epizodów mogą się znacznie różnić, przy czym epizody trwają od kilku minut do kilku godzin i występują raz w roku do kilku razy dziennie.

Badanie fizykalne jest normalne, z wyjątkiem niemowlęcia z niewydolnością serca i wstrząsem.

dochodzenia

Diagnoza jest potwierdzana poprzez wykonanie zapisu EKG w czasie występowania objawów. Dostępne opcje to:

Badanie metodą Holtera (całodobowe ambulatoryjne EKG) u dzieci z objawami dobowymi. Rejestratory zdarzeń sercowych u osób z krótkimi, rzadkimi objawami. EKG na oddziale ratunkowym (SOR) u osób z rzadkimi, ale przedłużającymi się objawami pozwalającymi na wyjazd na SOR w przypadku wystąpienia objawów.

EKG wykonane podczas epizodów ma charakter diagnostyczny i pokazuje:

Tachykardia z wąskimi zespołami QRS. Załamki P mogą być niewidoczne. Jeśli są widoczne, wykazują przewodzenie wsteczne z odwróconymi załamkami P. Zaleca się wykonanie podstawowego badania echokardiograficznego w celu potwierdzenia obecności serca o prawidłowej strukturze i upewnienia się, że czynność serca jest prawidłowa.

Doraźne postępowanie w częstoskurczu nadkomorowym Doraźne postępowanie w częstoskurczu nadkomorowym opiera się przede wszystkim na zastosowaniu manewrów nerwu błędnego i (lub) adenozyny. Czasami potrzebne są inne leki, a czasami wstrząs prądem stałym (DC).

Wytyczne dotyczące zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci zalecają następujące podejście:

Oceń drogi oddechowe, oddychanie i krążenie (ABC) u każdego dziecka lub niemowlęcia z częstoskurczem nadkomorowym. Wypróbuj stymulację nerwu błędnego, kontynuując monitorowanie EKG. Techniki, które można zastosować, obejmują:

Wywołaj „odruch nurkowania” nakładając gumową rękawiczkę wypełnioną lodowatą wodą na twarz lub owiń niemowlę ręcznikiem i zanurz twarz w lodowatej wodzie na pięć sekund.

Jednostronny masaż tętnicy szyjnej. Próba Valsalvy u starszych dzieci. Podaj IV adenozynę, jeśli manewry nerwu błędnego są nieskuteczne. Rozpocząć od dawki bolusowej 100 mikrogramów/kg mc. podanej dożylnie. Jeśli to nie zadziała, po dwóch minutach można podać zwiększające się dawki (200 mikrogramów/kg mc., a następnie 300 mikrogramów/kg mc.). Maksymalna podawana pojedyncza dawka wynosi 500 mikrogramów/kg mc. (300 mikrogramów/kg mc. u niemowląt w wieku poniżej 1 miesiąca), maksymalnie do 12 mg.

U dziecka stabilnego hemodynamicznie, niereagującego na adenozynę, należy zastosować leki alternatywne po konsultacji z kardiologiem dziecięcym. Dostępne opcje obejmują flekainid, amiodaron, propranolol, digoksynę i prokainamid.

Werapamil był związany z nieodwracalnym niedociśnieniem i asystolią u niemowląt i nie powinien być stosowany w tej grupie wiekowej.

Częstoskurcz nadkomorowy z szerokimi zespołami (tj. częstoskurcz nadkomorowy z nieprawidłowym przewodnictwem) występuje rzadko u niemowląt i dzieci.

U niemowlęcia lub dziecka z częstoskurczem nadkomorowym we wstrząsie najlepszą opcją leczenia jest kardiowersja zsynchronizowana prądem stałym, rozpoczynająca się od dawki 1 dżula/kg i zwiększana w razie potrzeby do 2 dżuli/kg.

Postępowanie długoterminowe Postępowanie długoterminowe zależy od wielu czynników, w tym wieku chorego, czasu trwania i częstości epizodów oraz obecności dysfunkcji komorowej. Leczenie odbywa się pod nadzorem kardiologa dziecięcego. U dzieci z rzadkimi, łagodnymi i samoograniczającymi się epizodami zwykle nie jest konieczne leczenie. wskazane jest leczenie. Opcje leczenia obejmują leki lub ablację przezcewnikową.

1. Leczenie farmakologiczne Celem stosowania leków antyarytmicznych jest spowolnienie przewodzenia, preferencyjnie w obrębie jednej kończyny obwodu nawrotnego, a tym samym przerwanie tachykardii.

   Opcje leczenia obejmują digoksynę, beta-blokery, blokery kanału wapniowego i bloker kanału sodowego, flekainid.

   Chociaż istnieją znaczne różnice w praktyce, większość ośrodków europejskich stosuje flekainid lub atenolol jako lek pierwszego wyboru w zapobieganiu nawrotom częstoskurczu nadkomorowego.

   Istnieje niewielka różnica w skuteczności różnych leków, a randomizowane kontrolowane badanie porównujące digoksynę i propranolol nie wykazało różnicy w nawrotach częstoskurczu nadkomorowego w obu grupach.

   Podczas gdy każdy z leków przeciwarytmicznych może być użyty do rozpoczęcia leczenia.

2. Leczenie ablacyjne Leczenie częstoskurczu nadkomorowego zostało zrewolucjonizowane wraz z rozwojem ablacji przezcewnikowej, która jest obecnie uważana za standardowe leczenie starszych dzieci i młodzieży.

Częstotliwość radiowa (RF) jest preferowanym źródłem energii w leczeniu zaburzeń rytmu u dzieci, a ablację przezcewnikową wybiera się tylko wtedy, gdy zawiodły dwa lub więcej leków antyarytmicznych.

Alternatywą dla RF jest krioablacja, która jest bezpieczniejsza i minimalizuje ryzyko wystąpienia bloku serca podczas ablacji. Wiąże się to jednak z większym odsetkiem nawrotów częstoskurczu nadkomorowego i dlatego większość ośrodków stosuje krioablację w przypadkach, w których ablacja RF jest uważana za obarczoną większym ryzykiem.

Uczestnictwo w sporcie i porady ogólne Należy zapewnić pacjentów i rodziców, że częstoskurcz nadkomorowy zazwyczaj nie zagraża życiu, ale może je zmienić.

Rodziców i pacjentów należy nauczyć odpowiednich dla wieku manewrów nerwu błędnego i wskazówek dotyczących wzywania pomocy pogotowia ratunkowego. Obejmują one:

Przedłużające się objawy. Odcinek niezakończony manewrami nerwu błędnego. Omdlenie.

Dozwolona jest rutynowa aktywność fizyczna w szkole, w tym udział w sportach rekreacyjnych. Należy zachować znacznie większą ostrożność w przypadku osób uprawiających wyczynową lekkoatletykę oraz sporty szybkie lub kontaktowe. Wytyczne wydane przez American Heart Association zalecają, co następuje:

Bezobjawowi sportowcy z strukturalnie prawidłowym sercem i częstoskurczem nadkomorowym wywołanym wysiłkiem fizycznym, któremu udało się zapobiec dzięki leczeniu, mogą brać udział we wszystkich zawodach sportowych.

Sportowcy, którzy przeszli pomyślną ablację przezcewnikową i nie mają objawów bez indukowanej arytmii, mogą powrócić do pełnej rywalizacji.

Częstoskurcz nadkomorowy u płodu Stanowi 60-80% tachyarytmii u płodu, z częstością od 1 na 1000 do 1 na 25 000 ciąż.

Obraz kliniczny jest zmienny. Przerywany częstoskurcz nadkomorowy może nie mieć wpływu na hemodynamikę, podczas gdy utrzymujący się częstoskurcz nadkomorowy może powodować obrzęk płodu z powodu niewydolności serca o dużej pojemności minutowej.

Ryzyko wystąpienia obrzęku jest związane z wiekiem płodu (młodszy jest bardziej podatny) oraz czasem trwania częstoskurczu nadkomorowego.

Diagnozę stawia się za pomocą echokardiografii płodu w trybie M i Dopplera. Leczeniem jest terapia przezłożyskowa lekami przeciwarytmicznymi, takimi jak digoksyna i flekainid.

Rokowanie:

W przypadku braku strukturalnej choroby serca lub kardiomiopatii rokowanie w przypadku częstoskurczu nadkomorowego jest doskonałe.