Évaluation de l'écho ventriculaire droit lors du remplacement de la valve mitrale

En 1994, on estimait que 12 millions de personnes souffraient de RF et de RHD dans le monde et qu'au moins 3 millions souffraient d'insuffisance cardiaque congestive (ICC) nécessitant des hospitalisations répétées. Une grande partie des personnes atteintes d'ICC ont dû subir une chirurgie valvulaire cardiaque dans les 5 à 10 ans. Le taux de mortalité par RHD variait de 0,5 pour 100 000 habitants au Danemark à 8,2 pour 100 000 habitants en Chine , et le nombre annuel estimé de décès par RHD pour 2000 était de 332 000 dans le monde . Le taux de mortalité pour 100 000 habitants variait de 1,8 dans la Région OMS des Amériques à 7,6 dans la Région OMS de l'Asie du Sud-Est. Les années de vie ajustées sur l'incapacité (DALY)1 perdues à cause de la RHD allaient de 27,4 DALY pour 100 000 habitants dans la Région OMS des Amériques à 173,4 pour 100 000 habitants dans la Région OMS de l'Asie du Sud-Est. On estime que 6,6 millions de DALY sont perdues chaque année dans le monde.

LA PATHOLOGIE DE LA MALADIE DE LA VALVE MITRALE RHUMATIQUE Les valves mitrales rhumatismales présentent un ensemble différent de lésions par rapport aux valves dégénératives, en raison du processus inflammatoire caractéristique, qui se traduit par un épaississement des folioles et d'autres composants de l'appareil de la valve mitrale, de degrés variables, et déforme et entrave les mouvements de la vanne. Ainsi, la maladie apparaît ici sous deux formes - sténose et régurgitation, ou une combinaison des deux.

En cas de régurgitation valvulaire, la lésion la plus fréquente est le prolapsus du feuillet antérieur, présent chez plus de 90 % des patients jeunes et causé le plus souvent par des cordes allongées vers ses zones centrale et médiale (A2 et A3). Contrairement à la maladie dégénérative, le prolapsus des feuillets postérieurs est pratiquement introuvable, sauf dans les cas de rupture des cordages due à une endocardite infectieuse. Au contraire, cette foliole est souvent raccourcie dans sa largeur, parfois résumée à une bande de tissu très étroite et épaisse. Dans les cas plus compliqués, les cordes peuvent être épaisses et rétractées, tout comme les muscles papillaires, et les commissures peuvent être fusionnées à des degrés divers. Souvent, les folioles et l'appareil sous-valvulaire sont une masse continue de tissu fibreux. Enfin, l'annulus est dilaté chez 95 % des patients. Il est largement admis que la dilatation se produit essentiellement dans le segment postérieur de l'annulus, bien qu'il existe certaines preuves qu'elle peut également se produire dans le segment antérieur, en particulier dans la cardiomyopathie dilatée.

Hypertension pulmonaire et cardiopathie valvulaire La cardiopathie valvulaire VHD est une étiologie courante de l'hypertension pulmonaire, qui peut résulter de nombreux mécanismes comme une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire, du débit sanguin pulmonaire ou de la pression veineuse pulmonaire. L'augmentation chronique de la pression artérielle pulmonaire (PAP) entraîne souvent une surcharge de pression ventriculaire droite (RV) et une défaillance subséquente du RV. Lorsqu'il est présent, le PH est un marqueur de mauvais résultat dans la VHD. L'évaluation de la présence et de la sévérité de l'hypertension pulmonaire a donc un rôle important dans la stratification du risque et la prise en charge thérapeutique de la VHD.

Le diagnostic sûr d'HTP lié à VHD est basé sur les critères suivants : PAP moyenne 25 mm Hg associée à une pression capillaire pulmonaire anormalement élevée (PCWP) > 15 mm Hg ou une pression télédiastolique ventriculaire gauche (VG) > 18 mm Hg dans le cadre d'un VHD important. Lorsque la congestion veineuse pulmonaire est le principal déterminant de l'HTP, l'HTP est nommée HP post-capillaire isolée ou hypertension veineuse pulmonaire.

PHYSIOPATHOLOGIE L'augmentation de la pression de remplissage du VG et de la pression auriculaire gauche (LA) entraîne une augmentation passive de la contre-pression de la veine pulmonaire. Une pression veineuse pulmonaire élevée de manière persistante peut favoriser la fragmentation de la structure et entraîner une « défaillance du stress capillaire alvéolaire », accompagnée d'une fuite capillaire et d'un œdème alvéolaire aigu. Cette phase aiguë est réversible, mais la persistance à long terme d'une pression veineuse pulmonaire élevée peut provoquer un certain degré de remodelage irréversible de la membrane capillaire alvéolaire, avec un dépôt excessif de collagène de type IV. De plus, une pression veineuse pulmonaire élevée chronique augmente progressivement et passivement la PAP et produit simultanément des changements pathologiques dans les veines pulmonaires. et des artères, entraînant une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire . La physiopathologie de l'HTP dans la VHD implique donc une altération structurelle progressive du lit vasculaire pulmonaire médiée par le puissant vasoconstricteur endothéline-1. Une augmentation de la vasoconstriction artérielle pulmonaire et de la PAP systolique entraîne une dilatation et une hypertrophie du VD. L'échec du VD est associé à une dilatation de l'anneau tricuspide et à une augmentation de la sévérité de la régurgitation tricuspide, ce qui aggrave encore le dysfonctionnement du VD. A la phase décompensée, la PAP systolique peut diminuer malgré l'augmentation des résistances vasculaires pulmonaires, en raison de la baisse du volume systolique VD liée à une insuffisance VD avancée.

Après traitement, la réversibilité de l'HTP dépend du type, de la sévérité et de la chronicité de la VHD, ainsi que des adaptations physiopathologiques sous-jacentes. Par exemple, dans la sténose mitrale (SEP), une diminution rapide de la PAP est observée après le soulagement de la sténose, alors qu'un temps plus long pourrait être nécessaire dans d'autres VHD, en particulier lorsque l'HTP est liée à une surcharge volémique, comme dans la régurgitation mitrale (RM) . Évaluation de la fonction ventriculaire droite Le ventricule droit a longtemps été négligé, pourtant c'est la fonction VD qui est fortement associée aux résultats cliniques dans de nombreuses conditions. Bien que le ventricule gauche ait été largement étudié, avec des valeurs normales établies pour les dimensions, les volumes, la masse et la fonction, les mesures de la taille et de la fonction du VD font défaut. La forme relativement prévisible du ventricule gauche (VG) et les plans d'imagerie standardisés ont aidé à établir des normes dans l'évaluation du VG. Il existe cependant des données limitées concernant les dimensions normales du ventricule droit, en partie à cause de sa forme complexe. Le ventricule droit est composé de 3 parties distinctes : l'afflux musculaire lisse (corps), la région d'éjection et la région apicale trabéculaire. La quantification volumétrique de la fonction RV est difficile en raison des nombreuses hypothèses requises. Par conséquent, de nombreux médecins se fient à l'estimation visuelle pour évaluer la taille et la fonction du VD.

Les bases des dimensions et de la fonction du VD ont été incluses dans les recommandations de l'ASE et de l'Association européenne d'échocardiographie pour la quantification de la chambre publiées en 2005. Ce document, cependant, se concentrait sur le cœur gauche, avec seulement une petite section couvrant les cavités du côté droit. Depuis cette publication, il y a eu des progrès significatifs dans l'évaluation échocardiographique du cœur droit. De plus, il est nécessaire de mieux diffuser les détails concernant la normalisation de l'examen échocardiographique du VD .

ÉVALUATION PÉRIOPÉRATOIRE DU VD En chirurgie cardiaque, le cathétérisme cardiaque droit et l'échocardiographie jouent un rôle essentiel et complémentaire dans l'évaluation de la structure et de la fonction du VD. Les deux fournissent des informations utiles qui peuvent aider à adapter l'approche anesthésique et chirurgicale et fournir des conseils dans la prise en charge des patients hémodynamiquement instables. Sur le plan hémodynamique, la dysfonction ou l'insuffisance ventriculaire droite est généralement reconnue en présence d'une pression auriculaire droite (RAP) _8-10 mm Hg ou d'une RAP à la pression capillaire pulmonaire _0,8 (insuffisance ventriculaire isolée) et/ou d'un index cardiaque bas ( _2.2 L_min_1 _m_2). L'augmentation de la RAP peut également être un signe d'échec de l'échec du RV. L'échocardiographie fournit également des informations utiles sur la structure ventriculaire et pulmonaire, la fonction valvulaire et la physiologie péricardique.

L'évaluation échocardiographique du VD est plus difficile que celle du ventricule gauche. Les principales difficultés rencontrées peuvent s'expliquer par 1) la forme complexe du VD, 2) les lourdes trabéculations apicales du VD, qui limitent la reconnaissance de la surface endocardique, et 3) la forte dépendance à la charge de plusieurs indices de la fonction VD. Malgré ces limitations, une évaluation complète du RV peut fournir des données importantes sur sa contractilité, sa précharge et sa postcharge.

Enfin et comme recommandé par la société américaine d'échocardiographie approuvée par l'Association européenne d'échocardiographie, une branche enregistrée de la Société européenne de cardiologie, et la Société canadienne d'échocardiographie dans les lignes directrices de 2010 pour toutes les études, l'échographiste et le médecin doivent examiner le cœur droit à l'aide plusieurs fenêtres acoustiques, et le rapport doit représenter une évaluation basée sur des paramètres qualitatifs et quantitatifs. Les paramètres à effectuer et à rapporter doivent inclure une mesure de la taille du ventricule droit (VD), de la taille de l'oreillette droite (RA), de la fonction systolique VD (au moins l'un des éléments suivants : changement de surface fractionnaire [FAC], S' et annulaire tricuspide plan systolique excursion [TAPSE] ; avec ou sans indice RV de la performance myocardique [RIMP]), et la pression systolique de l'artère pulmonaire (PA) (SPAP) avec estimation de la pression RA sur la base de la taille et de l'effondrement de la veine cave inférieure (VCI).

Ainsi, dans cette étude, nous nous concentrerons sur la fonction et les performances du ventricule droit après avoir effectué le remplacement de la valve mitrale chez les patients atteints de cardiopathie rhumatismale associée à une hypertension pulmonaire légère ou sévère, afin de mettre la main sur l'étendue des avantages que le patient qui a développé une hypertension pulmonaire obtiendra. du remplacement de la valve mitrale en ce qui concerne l'amélioration de la fonction et le remodelage du ventricule droit et le bon moment de la chirurgie.