Vyhodnocení echa pravé komory při výměně mitrální chlopně

V roce 1994 se odhadovalo, že 12 milionů jedinců mělo na celém světě RF a RHD a nejméně 3 miliony měly městnavé srdeční selhání (CHF), které vyžadovalo opakované přijetí do nemocnice. Velká část jedinců s CHF vyžadovala operaci srdeční chlopně během 5-10 let. Úmrtnost na RHD se pohybovala od 0,5 na 100 000 obyvatel v Dánsku po 8,2 na 100 000 obyvatel v Číně a odhadovaný roční počet úmrtí na RHD v roce 2000 byl celosvětově 332 000. Míra úmrtnosti na 100 000 obyvatel se pohybovala od 1,8 v regionu WHO v Americe do 7,6 v regionu WHO jihovýchodní Asie. Počet let života přizpůsobených zdravotnímu postižení (DALYs)1 ztracený v důsledku RHD se pohyboval od 27,4 DALY na 100 000 obyvatel v regionu WHO v Severní a Jižní Americe po 173,4 na 100 000 obyvatel v regionu WHO jihovýchodní Asie. Odhaduje se, že celosvětově se ročně ztratí 6,6 milionu DALY.

PATOLOGIE REVMATICKÉ ONEMOCNĚNÍ MITRÁLNÍ chlopně Revmatické mitrální chlopně vykazují odlišnou sadu lézí ve srovnání s degenerativními chlopněmi z důvodu charakteristického zánětlivého procesu, který má za následek ztluštění cípů a dalších součástí aparátu mitrální chlopně různého stupně a deformuje a zhoršuje pohyby ventilu. Onemocnění se zde tedy objevuje ve dvou formách – stenóza a regurgitace, případně kombinace obojího.

V případě regurge chlopně je nejčastější lézí prolaps předního cípu, který je přítomen u více než 90 % mladých pacientů a je nejčastěji způsoben prodlouženými chordae do jeho centrální a mediální oblasti (A2 a A3). Na rozdíl od degenerativního onemocnění se prolaps zadního cípu prakticky nenachází, s výjimkou případů ruptury chordae v důsledku infekční endokarditidy. Naopak, tento lístek je často ve své šířce zkrácen, někdy obnoven na velmi úzký a silný pruh tkáně. V komplikovanějších případech mohou být chordy tlusté a vtažené, stejně jako papilární svaly a komisury mohou být v různé míře srostlé. Často jsou cípy a subvalvulární aparát souvislou hmotou vazivové tkáně. Nakonec je anulus dilatován u 95 % pacientů. Všeobecně se uznává, že k dilataci dochází v podstatě v zadním segmentu anulu, ačkoli existují určité důkazy, že se může vyskytovat také v předním segmentu, zejména u dilatační kardiomyopatie.

Plicní hypertenze a chlopenní srdeční onemocnění Chlopenní srdeční onemocnění VHD je běžnou etiologií plicní hypertenze, která může být důsledkem mnoha mechanismů, jako je zvýšení pulmonální vaskulární rezistence, průtok krve v plicích nebo tlak v plicních žilách. Chronický vzestup pulmonálního arteriálního tlaku (PAP) často vede k tlakovému přetížení pravé komory (RV) a následnému selhání PK. Pokud je přítomna, PH je markerem špatného výsledku u VHD. Posouzení přítomnosti a závažnosti plicní hypertenze tak hraje důležitou roli ve stratifikaci rizika a terapeutickém managementu VHD.

Spolehlivá diagnóza PH související s VHD je založena na následujících kritériích: průměrná PAP 25 mm Hg spolu s abnormálně vysokým plicním kapilárním zaklíněným tlakem (PCWP) > 15 mm Hg nebo enddiastolickým tlakem levé komory (LV) > 18 mm Hg v kontextu významných VHD. Když je plicní venózní kongesce hlavním determinantem PH, PH se nazývá izolovaná postkapilární PH nebo plicní venózní hypertenze.

PATOFYZIOLOGIE Zvýšení plnicího tlaku LK a tlaku v levé síni (LA) vede k pasivnímu vzestupu zpětného tlaku v plicní žíle. Trvale zvýšený plicní venózní tlak může podporovat fragmentaci struktury a vést k „selhání alveolárního kapilárního napětí“, doprovázenému kapilárním prosakováním a akutním alveolárním edémem. Tato akutní fáze je reverzibilní, ale dlouhodobé přetrvávání vysokého plicního venózního tlaku může vyvolat určitý stupeň ireverzibilní remodelace alveolární kapilární membrány s nadměrným ukládáním kolagenu typu IV. Navíc chronicky zvýšený plicní žilní tlak progresivně a pasivně zvyšuje PAP a současně vyvolává patologické změny v plicních žilách. a tepny, což vede ke zvýšené plicní vaskulární rezistenci. Patofyziologie PH u VHD tedy zahrnuje progresivní strukturální alteraci plicního vaskulárního řečiště zprostředkovanou silným vazokonstrikčním endotelinem-1. Nárůst plicně-arteriální vazokonstrikce a systolický PAP má za následek dilataci pravé komory a hypertrofii. Selhání RV je spojeno s dilatací trikuspidálního anulu a zvýšením závažnosti trikuspidální regurgitace, což dále zhoršuje dysfunkci RV. V dekompenzované fázi se může systolický PAP snížit i přes zvýšení plicní vaskulární rezistence v důsledku poklesu tepového objemu PK souvisejícího s pokročilým selháním PK.

Po léčbě závisí reverzibilita PH na typu, závažnosti a chronicitě VHD, stejně jako na základních patofyziologických adaptacích. Například u mitrální stenózy (MS) je po zmírnění stenózy pozorován rychlý pokles PAP, zatímco u jiných VHD může být zapotřebí delší doba, zvláště když je PH spojena s objemovým přetížením, jako je tomu u mitrální regurgitace (MR). . Hodnocení funkce pravé komory Pravá komora byla dlouho zanedbávána, přesto je to funkce pravé komory, která je u mnoha stavů silně spojena s klinickými výsledky. Ačkoli levá komora byla rozsáhle studována, se stanovenými normálními hodnotami pro rozměry, objemy, hmotnost a funkci, měření velikosti a funkce pravé komory chybí. Relativně předvídatelný tvar levé komory (LV) a standardizované zobrazovací roviny pomohly stanovit normy v hodnocení LK. Existují však omezené údaje týkající se normálních rozměrů pravé komory, částečně kvůli jejímu složitému tvaru. Pravá komora se skládá ze 3 odlišných částí: hladkého svalového přítoku (tělo), výtokové oblasti a trabekulární apikální oblasti. Objemová kvantifikace funkce RV je náročná kvůli mnoha požadovaným předpokladům. V důsledku toho se mnoho lékařů spoléhá na vizuální odhad pro posouzení velikosti a funkce RV.

Základy dimenzí a funkce PK byly zahrnuty jako součást doporučení ASE a Evropské asociace echokardiografie pro kvantifikaci komory publikovaných v roce 2005. Tento dokument se však zaměřil na levé srdce, pouze malá část pokrývala pravostranné komory. Od této publikace došlo k významnému pokroku v echokardiografickém hodnocení pravého srdce. Kromě toho existuje potřeba většího šíření podrobností týkajících se standardizace echokardiografického vyšetření pravé komory.

PERIOPERAČNÍ POSOUZENÍ PK V kardiochirurgii hraje katetrizace pravého srdce a echokardiografie zásadní a doplňkovou roli při hodnocení struktury a funkce PK. Oba poskytují užitečné informace, které mohou pomoci přizpůsobit anestetický a chirurgický přístup a poskytnout vodítko při léčbě hemodynamicky nestabilních pacientů. Hemodynamicky je dysfunkce nebo selhání pravé komory obvykle rozpoznáno v přítomnosti tlaku v pravé síni (RAP) _8-10 mm Hg nebo tlaku RAP na pulmonální kapilární zaklínění _0,8 (izolované selhání RV) a/nebo nízkého srdečního indexu ( _2.2 L _ min_1 _ m_2). Zvýšení RAP může být také známkou bránícího selhání RV. echokardiografie také poskytuje užitečné informace o PK a plicní struktuře, funkci chlopní a perikardiální fyziologii.

Echokardiografické vyšetření PK je náročnější než vyšetření levé komory. Hlavní obtíže, s nimiž se setkáváme, lze vysvětlit 1) složitým tvarem PK, 2) těžkými apikálními trabekulacemi PK, které omezují rozpoznávání endokardiálního povrchu, a 3) výraznou závislostí na zátěži několika ukazatelů funkce PK. Navzdory těmto omezením může komplexní posouzení PK poskytnout důležité údaje o její kontraktilitě, předpětí a následném zatížení.

Nakonec a podle doporučení Americké společnosti pro echokardiografii Podporované Evropskou asociací pro echokardiografii, registrovanou pobočkou Evropské kardiologické společnosti a Kanadskou společností pro echokardiografii v roce 2010 směrují všechny studie, sonograf a lékař by měli vyšetřit pravé srdce pomocí více akustických oken a zpráva by měla představovat hodnocení založené na kvalitativních a kvantitativních parametrech. Parametry, které mají být provedeny a hlášeny, by měly zahrnovat měření velikosti pravé komory (RV), velikosti pravé síně (RA), systolické funkce RV (alespoň jeden z následujících: změna frakční plochy [FAC], S' a trikuspidální prstenec rovinná systolická exkurze [TAPSE], s nebo bez RV indexu výkonu myokardu [RIMP] a tlak v systolické plicnici (PA) (SPAP) s odhadem tlaku RA na základě velikosti a kolapsu dolní duté žíly (IVC).

V této studii se tedy zaměříme na funkci a výkon pravé komory po provedení náhrady mitrální chlopně u pacientů s revmatickým srdečním onemocněním spojeným s mírnou nebo těžkou plicní hypertenzí, abychom zjistili, jaký přínos bude mít pacient, u kterého se vyvinula plicní hypertenze. od náhrady mitrální chlopně s ohledem na zlepšení funkce a remodelaci pravé komory a správné načasování operace.