Valutazione dell'eco ventricolare destro nella sostituzione della valvola mitrale

Nel 1994, è stato stimato che 12 milioni di persone soffrissero di RF e RHD in tutto il mondo e almeno 3 milioni soffrissero di insufficienza cardiaca congestizia (CHF) che richiedeva ripetuti ricoveri ospedalieri. Un'ampia sezione delle persone con CHF ha richiesto un intervento chirurgico alla valvola cardiaca entro 5-10 anni. Il tasso di mortalità per RHD variava dallo 0,5 per 100.000 abitanti in Danimarca, all'8,2 per 100.000 abitanti in Cina, e il numero annuo stimato di decessi per RHD nel 2000 era di 332.000 in tutto il mondo. Il tasso di mortalità per 100.000 abitanti variava da 1,8 nella regione dell'OMS delle Americhe, a 7,6 nella regione dell'OMS del sud-est asiatico. Gli anni di vita aggiustati per la disabilità (DALY)1 persi a causa della RHD variavano da 27,4 DALY per 100.000 abitanti nella regione dell'OMS delle Americhe, a 173,4 per 100.000 abitanti nella regione dell'OMS del sud-est asiatico. Si stima che ogni anno in tutto il mondo vengano persi 6,6 milioni di DALY.

LA PATOLOGIA DELLA MALATTIA DELLA VALVOLA MITRALE REUMATICA Le valvole mitrali reumatiche presentano un diverso insieme di lesioni rispetto alle valvole degenerative, a causa del caratteristico processo infiammatorio, che si traduce in ispessimento dei lembi e di altri componenti dell'apparato valvolare mitrale, di grado variabile, e distorce e compromette i movimenti della valvola. Quindi, la malattia appare qui in due forme: stenosi e rigurgito, o una combinazione di entrambi.

Nel caso di rigurgito valvolare, la lesione più frequente è il prolasso del lembo anteriore, presente in oltre il 90% dei pazienti giovani e più spesso causato da corde allungate alle sue aree centrali e mediali (A2 e A3). Contrariamente alla malattia degenerativa, il prolasso del lembo posteriore è praticamente assente, tranne nei casi di rottura delle corde dovute a endocardite infettiva. Al contrario, questa fogliolina è spesso accorciata nella sua larghezza, talvolta ripresa in una striscia di tessuto molto stretta e spessa. Nei casi più complicati, le corde possono essere spesse e retratte, così come i muscoli papillari, e le commessure possono essere fuse in vari gradi. Spesso i lembi e l'apparato sottovalvolare sono una massa continua di tessuto fibroso. Infine, l'anulus è dilatato nel 95% dei pazienti. È ampiamente riconosciuto che la dilatazione si verifica essenzialmente nel segmento posteriore dell'anulus, sebbene ci siano alcune prove che possa verificarsi anche nel segmento anteriore, specialmente nella cardiomiopatia dilatativa.

Ipertensione polmonare e cardiopatia valvolare La cardiopatia valvolare VHD è un'eziologia comune dell'ipertensione polmonare, che può derivare da molti meccanismi come un aumento della resistenza vascolare polmonare, del flusso sanguigno polmonare o della pressione venosa polmonare. L'aumento cronico della pressione arteriosa polmonare (PAP) porta spesso al sovraccarico pressorio del ventricolo destro (RV) e alla successiva insufficienza del RV. Quando presente, PH è un marker di scarso esito nella VHD. La valutazione della presenza e della gravità dell'ipertensione polmonare ha quindi un ruolo importante nella stratificazione del rischio e nella gestione terapeutica della VHD.

La diagnosi certa di IP correlata a VHD si basa sui seguenti criteri: PAP media 25 mm Hg insieme a una pressione di incuneamento capillare polmonare (PCWP) anormalmente elevata > 15 mm Hg o pressione telediastolica del ventricolo sinistro (LV) > 18 mm Hg nel contesto di VHD significativo. Quando la congestione venosa polmonare è il principale determinante della IP, la IP viene chiamata IP post-capillare isolata o ipertensione venosa polmonare.

FISIOPATOLOGIA L'aumento della pressione di riempimento del ventricolo sinistro e della pressione dell'atrio sinistro (LA) porta a un aumento passivo della pressione all'indietro della vena polmonare. Una pressione venosa polmonare persistentemente elevata può favorire la frammentazione della struttura e causare "rottura da stress capillare alveolare", accompagnata da perdita capillare ed edema alveolare acuto. Questa fase acuta è reversibile, ma la persistenza a lungo termine di un'elevata pressione venosa polmonare può provocare un certo grado di rimodellamento irreversibile della membrana capillare alveolare, con eccessiva deposizione di collagene di tipo IV. Inoltre, la pressione venosa polmonare elevata cronica aumenta progressivamente e passivamente la PAP e produce in concomitanza alterazioni patologiche nelle vene polmonari. e le arterie, portando ad un aumento delle resistenze vascolari polmonari. La fisiopatologia della IP nella VHD comporta quindi una progressiva alterazione strutturale del letto vascolare polmonare mediata dal potente vasocostrittore endotelina-1. Un aumento della vasocostrizione arteriosa polmonare e della PAP sistolica provoca dilatazione e ipertrofia del ventricolo destro. L'insufficienza del ventricolo destro è associata alla dilatazione dell'anulus della tricuspide e ad un aumento della gravità del rigurgito della tricuspide, che aggrava ulteriormente la disfunzione del ventricolo destro. Nella fase scompensata, la PAP sistolica può diminuire nonostante l'aumento delle resistenze vascolari polmonari, a causa della diminuzione della gittata sistolica del ventricolo destro correlata all'insufficienza avanzata del ventricolo destro.

Dopo il trattamento, la reversibilità dell'IP dipende dal tipo, dalla gravità e dalla cronicità della VHD, nonché dagli adattamenti fisiopatologici sottostanti. Ad esempio, nella stenosi mitralica (SM), si osserva una rapida diminuzione della PAP dopo il sollievo della stenosi, mentre potrebbe essere necessario un tempo più lungo in altri VHD, specialmente quando l'IP è legata al sovraccarico di volume, come nell'insufficienza mitralica (MR) . Valutazione della funzione del ventricolo destro Il ventricolo destro è stato a lungo trascurato, tuttavia è la funzione del ventricolo destro che è fortemente associata agli esiti clinici in molte condizioni. Sebbene il ventricolo sinistro sia stato ampiamente studiato, con valori normali stabiliti per dimensioni, volumi, massa e funzione, mancano misure della dimensione e della funzione del ventricolo sinistro. La forma del ventricolo sinistro (LV) relativamente prevedibile e i piani di imaging standardizzati hanno contribuito a stabilire norme nella valutazione del ventricolo sinistro. Esistono, tuttavia, dati limitati riguardo alle dimensioni normali del ventricolo destro, in parte a causa della sua forma complessa. Il ventricolo destro è composto da 3 porzioni distinte: l'afflusso muscolare liscio (corpo), la regione di efflusso e la regione apicale trabecolare. La quantificazione volumetrica della funzione RV è impegnativa a causa delle numerose ipotesi richieste. Di conseguenza, molti medici si affidano alla stima visiva per valutare le dimensioni e la funzione del ventricolo destro.

Le basi delle dimensioni e della funzione RV sono state incluse come parte delle raccomandazioni dell'ASE e dell'Associazione europea di ecocardiografia per la quantificazione della camera pubblicate nel 2005. Questo documento, tuttavia, si concentrava sul cuore sinistro, con solo una piccola sezione che copriva le camere del lato destro. Da questa pubblicazione, ci sono stati progressi significativi nella valutazione ecocardiografica del cuore destro. Inoltre, vi è la necessità di una maggiore diffusione di dettagli riguardanti la standardizzazione dell'esame ecocardiografico RV.

VALUTAZIONE PERIOPERATORIA DEL VD In cardiochirurgia, il cateterismo del cuore destro e l'ecocardiografia svolgono un ruolo essenziale e complementare nella valutazione della struttura e della funzione del VD. Entrambi forniscono informazioni utili che possono aiutare a personalizzare l'approccio anestetico e chirurgico e fornire una guida nella gestione dei pazienti emodinamicamente instabili. Dal punto di vista emodinamico, la disfunzione o l'insufficienza del ventricolo destro viene solitamente riconosciuta in presenza di una pressione atriale destra (RAP) _8-10 mm Hg o di una pressione da RAP a incuneamento capillare polmonare _0,8 (insufficienza RV isolata) e/o un basso indice cardiaco ( _2.2 L_min_1_m_2). L'aumento del RAP può anche essere un segno di impedimento del fallimento del VD. l'ecocardiografia fornisce anche informazioni utili sulla struttura del ventricolo destro e polmonare, sulla funzione valvolare e sulla fisiologia del pericardio.

La valutazione ecocardiografica del RV è più impegnativa di quella del ventricolo sinistro. Le principali difficoltà incontrate possono essere spiegate da 1) la forma complessa del RV, 2) le pesanti trabecolazioni apicali del RV, che limitano il riconoscimento della superficie endocardica, e 3) la marcata dipendenza dal carico di diversi indici della funzione RV. Nonostante queste limitazioni, una valutazione completa del RV può fornire dati importanti sulla sua contrattilità, precarico e postcarico.

Infine, e come raccomandato dalla società americana di ecocardiografia Approvato dalla European Association of Echocardiography, un ramo registrato della European Society of Cardiology, e dalla Canadian Society of Echocardiography nelle linee guida di tutti gli studi del 2010, l'ecografista e il medico dovrebbero esaminare il cuore destro utilizzando finestre acustiche multiple e il rapporto dovrebbe rappresentare una valutazione basata su parametri qualitativi e quantitativi. I parametri da eseguire e riportare dovrebbero includere una misurazione della dimensione del ventricolo destro (RV), della dimensione dell'atrio destro (RA), della funzione sistolica del RV (almeno uno dei seguenti: variazione dell'area frazionaria [FAC], S' e tricuspide anulare escursione sistolica piana [TAPSE]; con o senza RV index of myocardial performance [RIMP]) e pressione sistolica dell'arteria polmonare (PA) (SPAP) con stima della pressione AD sulla base delle dimensioni e del collasso della vena cava inferiore (IVC).

Pertanto, in questo studio ci concentreremo sulla funzione e sulle prestazioni del ventricolo destro dopo aver eseguito la sostituzione della valvola mitrale nei pazienti con cardiopatia reumatica associata a ipertensione polmonare lieve o grave, per valutare l'entità del beneficio che otterrà il paziente che ha sviluppato ipertensione polmonare dalla sostituzione della valvola mitrale per quanto riguarda il miglioramento funzionale e il rimodellamento del ventricolo destro e la corretta tempistica dell'intervento.