Influence de la Pause Fin Inspiratoire sur la Ventilation Mécanique.

La prolongation de l'EIP tout en maintenant un temps expiratoire adéquat a montré des avantages en termes d'amélioration de la ventilation alvéolaire efficace et de l'amélioration des échanges gazeux chez les patients en chirurgie et en soins intensifs. Cependant, il n'y a pas d'études publiées traitant des effets de différents temps d'EIP sur la mécanique respiratoire et la distribution des gaz des patients chirurgicaux lorsqu'ils sont associés à des stratégies OLA pour la ventilation.

En supposant les avantages de l'OLA, ces chercheurs ont émis des hypothèses sur les effets potentiels de l'augmentation de l'EIP lors de la ventilation des patients en mode de contrôle du volume. Dans la présente étude, les chercheurs ont évalué l'influence de deux EIP différents (10 % et 30 % du temps inspiratoire) sur la mécanique respiratoire de patients soumis à une chirurgie abdominale programmée sous anesthésie générale et ventilés avec une stratégie pulmonaire protectrice. Les chercheurs ont étudié l'influence de l'EIP sur la pression motrice (Pdriv), la pression de plateau (Pplat), la compliance statique respiratoire (Crs) et la PEP à poumon ouvert (OL-PEEP). Nous avons également évalué la distribution des gaz au moyen de la tomographie par impédance électrique et étudié son influence sur les échanges gazeux mesurés au moyen de gazométries en série.

Protocole d'étude. Une spirométrie forcée a été réalisée chez tous les patients après acceptation de leur inclusion.

Le jour de la chirurgie, une surveillance standard a été initiée à l'arrivée dans le bloc opératoire, comprenant l'électrocardiographie, l'oxymétrie de pouls et la surveillance non invasive de la pression artérielle. Après une sédation légère avec 1 à 2 mg de midazolam, un cathéter péridural thoracique a été placé sous anesthésie locale selon les critères de l'anesthésiste. Une perfusion de rémifentanil 0,03 mcg/kg/min a été débutée avant le cathétérisme de l'artère radiale gauche sous anesthésie locale. Après avoir enregistré les données basales en pleine conscience sur 21 % d'oxygène inspiré, tous les participants ont été préoxygénés via un masque facial pendant 5 min en ventilation spontanée avec une fraction d'oxygène inspiré (FiO2) de 0,7 et un débit de gaz frais de 6 L/min. Après induction avec du propofol ((1-1,5 mg/kg de poids corporel prédit (PBW)), 0,8 mg/kg de PBW de rocuronium ont été administrés et ont procédé à une intubation trachéale. Les patients ont été ventilés via un Primus (Drager, Telford, PA, USA) en utilisant un volume courant de 7 ml/kg de PBW ; le mode de contrôle du volume comprenait un rapport inspiration/expiration de 1:2 et une fréquence respiratoire de 12-14 respirations par minute pour maintenir l'etCO2 à 35-40 mmHg, avec une PEP initiale de 5 cmH2O. L'EIP a été programmé en fonction du groupe de randomisation. Un débit de gaz frais de 2 L/min avec une FiO2 de 0,7 a été utilisé tout au long de la procédure. L'anesthésie a été maintenue avec du rémifentanil 0,03-0,1 mcg/kg/min et du sévoflurane, avec une concentration alvéolaire minimale (MAC) de 0,7-1 ajustée en fonction de l'âge du patient. La surveillance de l'indice bispectral a été utilisée tout au long de la procédure (BIS Quatro, Covidien Ilc, Mansfield, MA, USA). Tous les paramètres de ventilation sont restés stables tout au long de l'étude, à l'exception de l'EIP (détourné en fonction de l'attribution du protocole d'étude) et de la PEP, qui a été adaptée selon les principes de ventilation OLA précédemment publiés. Une ligne veineuse centrale a été insérée dans tous les cas et la surveillance continue du débit cardiaque, la résistance vasculaire systémique et la variation du volume systolique ont été surveillées tout au long de la procédure au moyen du capteur FloTrac (Edwards Lifesciences, Irvine, Californie, États-Unis). Une autre surveillance comprenait le train de quatre (TOF) pour la relaxation neuromusculaire.

Dräger Primus (Dräger Medical, Lübeck, Allemagne) a été utilisé pour la ventilation avec surveillance continue de la pression de pointe (Ppk), Pplat, PEP, Crs, FiO2, fraction d'oxygène expiré (FeO2), CO2 de fin d'expiration (etCO2). Pour les gaz du sang, un analyseur ABL90 FLEX PLUS (Radiometer Medical, Copenhague, Danemark) a été utilisé. Si une instabilité hémodynamique survenait au cours de l'ARM (chute > 20 % de l'index cardiaque ou de la pression artérielle moyenne), la manœuvre était interrompue et de l'éphédrine ou de la phényléphrine était administrée et enregistrée, rétablissant l'ARM lors de la récupération de l'hémodynamique.

Gestion ventilatoire La collecte des données a été faite en cinq moments différents (moment 0 à 4) ; moment 0 : après intubation endotrachéale, à la mise en place de la ventilation mécanique et avant ARM, avec l'EIP attribué à chaque groupe et une PEP standard de 5 cm H2O. Par la suite, un ARM a été réalisé comme décrit précédemment par Ferrando et al, avec calcul de la PEP optimale au moyen d'un essai de titrage décrémental suivi d'un nouvel AMR et établissement d'une OL-PEP adaptée, 2 cmH2O sur la PEP optimale (moment 1). L'EIP a ensuite été croisé entre les groupes (30 % dans le groupe 1 et 10 % dans le groupe 2), moment 2. Un autre ARM a ensuite été effectué avec la réattribution conséquente d'une OL-PEP différente pour chaque groupe (moment 3). Enfin, EIP a été franchi à nouveau (instant 4). Toutes les données ont été collectées 5 minutes après la mise en œuvre des modifications.

Analyse statistique Les enquêteurs ont utilisé le logiciel statistique IBM SPSS Statistics pour Windows, version 24 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA) pour l'analyse des données. Une analyse exploratoire des données a été effectuée en utilisant la moyenne et l'écart-type ou la médiane avec des intervalles interquartiles pour les variables quantitatives. Les enquêteurs ont utilisé les pourcentages pour l'analyse des variables qualitatives. Les enquêteurs ont vérifié la normalité de la distribution des données avec le test de Kolmogorov-Smirnov, ou avec le test de Shaphiro-Wilk pour les variables de moins de 50 enregistrements. Le test T de Student pour échantillons appariés a été utilisé pour analyser la différence des moyennes des variables quantitatives appariées (différences intra-groupe), et le test T de Student pour les échantillons indépendants pour analyser la différence des moyennes des variables quantitatives entre les deux groupes. (différences inter-groupes).

Enfin, les enquêteurs ont regroupé les enregistrements correspondant à l'EIP appliqué après le recrutement, indépendamment de l'affectation initiale selon le Groupe, En ce sens, les enquêteurs ont regroupé les données correspondant au Groupe 1 au moment 1 avec le Groupe 2 au moment 3 (EIP10% après recrutement) et données du groupe 1 au moment 3 avec le groupe 2 au moment 1 (EIP 30% après recrutement), obtenant un échantillon de 32 registres dans des conditions appariées comparables.

Calcul de la taille de l'échantillon Compte tenu de l'absence de travaux publiés antérieurement avec une approche similaire à celle proposée par les investigateurs, la taille de l'échantillon a été calculée sur la base des données obtenues dans un échantillon pilote de 5 patients soumis à une prise en charge chirurgicale et anesthésique similaire à celle de le protocole proposé. Les enquêteurs ont estimé la taille de l'échantillon en supposant les différences de Crs lors du passage d'un EIP de 10 % à 30 % de manière séquentielle (échantillon apparié), en déterminant une différence moyenne de 12 ml/cm H2O entre les deux interventions. La taille de l'échantillon a été calculée pour obtenir une puissance de 80 % pour détecter des différences dans le contraste de l'hypothèse nulle h₀ : μ₁ = μ₂ au moyen d'un test T de Student bilatéral pour deux échantillons liés, en tenant compte d'un niveau de signification de 5 % , et en supposant une moyenne des différences de 12 ± 20 unités. Compte tenu du fait que le pourcentage attendu d'abandons était de 20,00 %, il serait nécessaire de recruter 30 paires d'unités expérimentales dans l'étude.