Wpływ pauzy końcowo-wdechowej na wentylację mechaniczną.

Wydłużenie EIP przy zachowaniu odpowiedniego czasu wydechu przyniosło korzyści w zakresie poprawy efektywnej wentylacji pęcherzyków płucnych i poprawy wymiany gazowej u pacjentów chirurgicznych i pacjentów intensywnej terapii. Nie ma jednak opublikowanych badań poświęconych wpływowi różnych czasów EIP na mechanikę oddychania i dystrybucję gazów u pacjentów chirurgicznych w połączeniu ze strategiami wentylacji OLA.

Zakładając korzyści z OLA, badacze ci postawili hipotezę dotyczącą potencjalnych skutków zwiększenia EIP podczas wentylacji pacjentów w trybie kontroli objętości. W niniejszym badaniu badacze ocenili wpływ dwóch różnych EIP (10% i 30% czasu wdechu) na mechanikę oddechową pacjentów poddanych planowej operacji brzusznej w znieczuleniu ogólnym i wentylowanych z zastosowaniem strategii ochronnej płuc. Badacze zbadali wpływ EIP na ciśnienie jazdy (Pdriv), ciśnienie plateau (Pplat), statyczną podatność oddechową (Crs) i PEEP otwartych płuc (OL-PEEP). Oceniliśmy również dystrybucję gazów za pomocą elektrycznej tomografii impedancyjnej oraz zbadaliśmy jej wpływ na wymianę gazową mierzoną za pomocą gazometrii seryjnych.

Protokół badania. U wszystkich pacjentów po zaakceptowaniu ich włączenia wykonano wymuszoną spirometrię.

W dniu operacji rozpoczęto standardowe monitorowanie po przybyciu na salę operacyjną, w tym elektrokardiografię, pulsoksymetrię i nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi. Po lekkiej sedacji 1-2 mg midazolamu, zgodnie z zaleceniami anestezjologa, w znieczuleniu miejscowym umieszczono cewnik zewnątrzoponowy w odcinku piersiowym. Wlew remifentanylu 0,03 µg/kg/min rozpoczęto przed cewnikowaniem lewej tętnicy promieniowej w znieczuleniu miejscowym. Po zarejestrowaniu podstawowych danych podczas pełnej świadomości przy 21% wdychanym tlenie, wszyscy uczestnicy zostali wstępnie natlenieni przez maskę na twarz przez 5 minut przy spontanicznej wentylacji frakcją wdychanego tlenu (FiO2) równą 0,7 i przepływem świeżych gazów 6 l/min. Po indukcji propofolem ((1-1,5 mg/kg przewidywanej masy ciała (PBW)) podano 0,8 mg/kg PBW rokuronium i przystąpiono do intubacji dotchawiczej. Pacjenci byli wentylowani przez Primus (Drager, Telford, PA, USA) przy objętości oddechowej 7 ml/kg PBW; tryb kontroli objętości obejmował stosunek wdech: wydech 1:2 i częstość oddechów 12-14 oddechów na minutę, aby utrzymać etCO2 na poziomie 35-40 mmHg, z początkowym PEEP 5 cmH2O. EIP zaprogramowano zgodnie z grupą randomizacyjną. Podczas całej procedury stosowano przepływ świeżego gazu 2 l/min przy FiO2 0,7. Znieczulenie podtrzymywano remifentanylem 0,03-0,1 mcg/kg/min i sewofluranem, przy minimalnym stężeniu pęcherzykowym (MAC) 0,7-1 dostosowanym do wieku pacjenta. Podczas całej procedury stosowano monitorowanie wskaźnika bispektralnego (BIS Quatro, Covidien Ilc, Mansfield, MA, USA). Wszystkie parametry wentylacji pozostały stabilne w trakcie badania, z wyjątkiem EIP (zmieniony w zależności od przypisania protokołu badania) i PEEP, który został dostosowany zgodnie z wcześniej opublikowanymi zasadami wentylacji OLA. We wszystkich przypadkach wkłucie do żyły centralnej i ciągłe monitorowanie rzutu serca, ogólnoustrojowego oporu naczyniowego i zmian objętości skurczowej monitorowano podczas całej procedury za pomocą czujnika FloTrac (Edwards Lifesciences, Irvine, Kalifornia, USA). Inne monitorowanie obejmowało pociąg czterech (TOF) dla relaksacji nerwowo-mięśniowej.

Dräger Primus (Dräger Medical, Lubeka, Niemcy) zastosowano do wentylacji z ciągłym monitorowaniem ciśnienia szczytowego (Ppk), Pplat, PEEP, Crs, FiO2, frakcji wydychanego tlenu (FeO2), końcowo-wydechowego CO2 (etCO2). Do gazometrii użyto analizatora ABL90 FLEX PLUS (Radiometer Medical, Kopenhaga, Dania). Jeśli podczas ARM wystąpiła niestabilność hemodynamiczna (spadek > 20% wskaźnika sercowego lub średniego ciśnienia tętniczego), manewr przerywano i podawano i rejestrowano efedrynę lub fenylefrynę, przywracając ARM po powrocie hemodynamiki.

Zarządzanie wentylacją Zbieranie danych odbywało się w pięciu różnych momentach (momenty od 0 do 4); moment 0: po intubacji dotchawiczej, po założeniu wentylacji mechanicznej i przed ARM, z EIP przypisanym każdej grupie i standardowym PEEP 5 cm H2O. Następnie przeprowadzono ARM zgodnie z wcześniejszym opisem Ferrando i wsp., z obliczeniem optymalnego PEEP za pomocą dekrementalnej próby miareczkowania, po której nastąpił nowy AMR i ustalenie dostosowanego OL-PEEP, 2 cmH2O powyżej optymalnego PEEP (moment 1). Następnie EIP krzyżowano między grupami (30% w Grupie 1 i 10% w Grupie 2), moment 2. Następnie przeprowadzono kolejny ARM z wynikającym z tego ponownym przypisaniem różnych OL-PEEP dla każdej grupy (moment 3). W końcu ponownie przekroczono EIP (moment 4). Wszystkie dane zostały zebrane 5 minut po wprowadzeniu zmian.

Analiza statystyczna Badacze wykorzystali oprogramowanie statystyczne IBM SPSS Statistics dla Windows, wersja 24 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA) do analizy danych. Analizę eksploracyjną danych przeprowadzono z wykorzystaniem średniej i odchylenia standardowego lub mediany z przedziałami międzykwartylowymi dla zmiennych ilościowych. Badacze wykorzystali wartości procentowe do analizy zmiennych jakościowych. Badacze sprawdzili normalność rozkładu danych za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa lub testu Shaphiro-Wilka dla zmiennych o mniej niż 50 rekordach. Test T-Studenta dla prób sparowanych wykorzystano do analizy różnicy średnich par zmiennych ilościowych (różnice wewnątrzgrupowe), a test T-Studenta dla prób niezależnych do analizy różnicy średnich zmiennych ilościowych między obiema grupami (różnice międzygrupowe).

Na koniec badacze pogrupowali rekordy odpowiadające EIP zastosowanemu po rekrutacji, niezależnie od pierwotnego przypisania według grupy. W tym sensie badacze pogrupowali dane odpowiadające grupie 1 w momencie 1 z grupą 2 w momencie 3 (EIP10% po rekrutacji) i dane Grupy 1 w momencie 3 z Grupą 2 w momencie 1 (EIP 30% po rekrutacji), uzyskując próbę 32 rejestrów w porównywalnych sparowanych warunkach.

Obliczanie liczebności próby Ze względu na brak wcześniej opublikowanych prac z podejściem zbliżonym do proponowanego przez badaczy liczebność próby obliczono na podstawie danych uzyskanych w pilotażowej próbie 5 pacjentów poddanych leczeniu chirurgicznemu i anestezjologicznemu podobnemu do proponowany protokół. Badacze oszacowali wielkość próby, zakładając różnice w Crs przy zmianie EIP z 10% na 30% w sposób sekwencyjny (próbki sparowane), określając średnią różnicę 12 ml/cm H2O między obiema interwencjami. Liczebność próby obliczono tak, aby uzyskać moc 80% umożliwiającą wykrycie różnic w kontraście hipotezy zerowej h₀: μ₁ = μ₂ za pomocą dwustronnego testu t-Studenta dla dwóch powiązanych próbek, przy uwzględnieniu poziomu istotności 5% i przyjmując średnią z różnic 12 ± 20 jednostek. Biorąc pod uwagę, że przewidywany odsetek rezygnacji wyniósł 20,00%, konieczne byłoby zrekrutowanie do badania 30 par jednostek eksperymentalnych.