Influencia de la Pausa Final Inspiratoria en la Ventilación Mecánica.

Prolongar el EIP mientras se mantiene un tiempo espiratorio adecuado ha demostrado beneficios en términos de mejorar la ventilación alveolar efectiva y mejorar el intercambio de gases en pacientes quirúrgicos y de cuidados intensivos. Sin embargo, no hay estudios publicados que aborden los efectos de diferentes tiempos de EIP en la mecánica respiratoria y la distribución de gases de pacientes quirúrgicos cuando se asocian con estrategias de ventilación OLA.

Asumiendo los beneficios de OLA, estos investigadores formularon hipótesis sobre los efectos potenciales de aumentar el EIP cuando se ventila a los pacientes en un modo de control de volumen. En el presente estudio los investigadores evaluaron la influencia de dos EIP diferentes (10% y 30% del tiempo inspiratorio) sobre la mecánica respiratoria de pacientes sometidos a cirugía abdominal programada bajo anestesia general y ventilados con estrategia pulmonar protectora. Los investigadores estudiaron la influencia de la EIP en la presión de conducción (Pdriv), la presión de meseta (Pplat), la distensibilidad estática respiratoria (Crs) y la PEEP de pulmón abierto (OL-PEEP). También evaluamos la distribución de gases mediante tomografía de impedancia eléctrica y estudiamos su influencia en el intercambio gaseoso medido mediante gasometrías seriadas.

Protocolo de estudio. A todos los pacientes se les realizó una espirometría forzada tras aceptar su inclusión.

El día de la cirugía, se inició la monitorización estándar a la llegada al quirófano, incluyendo electrocardiografía, pulsioximetría y monitorización no invasiva de la presión arterial. Previa sedación ligera con 1-2 mg de midazolam, se colocó catéter epidural torácico bajo anestesia local a criterio del anestesiólogo. Se inició infusión de remifentanilo 0,03 mcg/kg/min antes del cateterismo de la arteria radial izquierda bajo anestesia local. Después de registrar los datos basales durante la conciencia plena con oxígeno inspirado al 21 %, todos los participantes fueron preoxigenados a través de una máscara facial durante 5 min en ventilación espontánea con una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 0,7 y un flujo de gas fresco de 6 L/min. Tras la inducción con propofol ((1-1,5 mg/kg de peso corporal teórico (PBW)), se administraron 0,8 mg/kg de PBW de rocuronio y se procedió a la intubación traqueal. Los pacientes fueron ventilados a través de un Primus (Drager, Telford, PA, EE. UU.) utilizando un volumen tidal de 7 ml/kg de PBW; el modo de control de volumen comprendía una relación inspiración:espiración de 1:2 y una frecuencia respiratoria de 12-14 respiraciones por minuto para mantener el etCO2 en 35-40 mmHg, con una PEEP inicial de 5 cmH2O. El EIP se programó según el grupo de aleatorización. Durante todo el procedimiento se utilizó un flujo de gas fresco de 2 l/min con una FiO2 de 0,7. La anestesia se mantuvo con remifentanilo 0,03-0,1 mcg/kg/min y sevoflurano, con concentración alveolar mínima (CAM) de 0,7-1 ajustada a la edad del paciente. Se utilizó el monitoreo del índice biespectral durante todo el procedimiento (BIS Quatro, Covidien Ilc, Mansfield, MA, EE. UU.). Todos los parámetros de ventilación se mantuvieron estables durante todo el estudio excepto el EIP (desviado en función de la asignación del protocolo del estudio) y la PEEP, que se adaptó de acuerdo con los principios de ventilación OLA publicados anteriormente. En todos los casos se colocó una vía venosa central y se monitorizó de forma continua el gasto cardíaco, la resistencia vascular sistémica y la variación del volumen sistólico durante todo el procedimiento mediante sensor FloTrac (Edwards Lifesciences, Irvine, California, EE. UU.). Otro monitoreo incluyó tren de cuatro (TOF) para relajación neuromuscular.

Dräger Primus (Dräger Medical, Lübeck, Alemania) se utilizó para la ventilación con monitorización continua de la presión máxima (Ppk), Pplat, PEEP, Crs, FiO2, fracción de oxígeno espirado (FeO2), CO2 al final de la espiración (etCO2). Para los gases en sangre se utilizó un analizador ABL90 FLEX PLUS (Radiometer Medical, Copenhague, Dinamarca). Si ocurría inestabilidad hemodinámica durante la MRA (caída > 20% del índice cardíaco o presión arterial media), se suspendía la maniobra y se administraba y registraba efedrina o fenilefrina, restableciéndose la MRA al recuperarse la hemodinámica.

Manejo ventilatorio La recolección de datos se realizó en cinco momentos diferentes (momento 0 a 4); momento 0: tras la intubación endotraqueal, al instaurar la ventilación mecánica y previo a la MRA, con la PIE asignada a cada grupo y una PEEP estándar de 5 cm H2O. Posteriormente se realizó un ARM como ya describieron previamente Ferrando et al, con cálculo de la PEEP óptima mediante un ensayo de titulación decreciente seguido de una nueva AMR y establecimiento de una OL-PEEP a medida, 2 cmH2O sobre la PEEP óptima (momento 1). Luego se cruzó la EIP entre grupos (30% en el Grupo 1 y 10% en el Grupo 2), momento 2. Luego se realizó otra ARM con la consecuente reasignación de una OL-PEEP diferente para cada grupo (momento 3). Finalmente, se volvió a cruzar el EIP (momento 4). Todos los datos se recopilaron 5 minutos después de la implementación de los cambios.

Análisis estadístico Los investigadores utilizaron el software estadístico IBM SPSS Statistics para Windows, versión 24 (IBM Corp., Armonk, N.Y., EE. UU.) para el análisis de datos. Se realizó un análisis exploratorio de los datos utilizando la media y la desviación estándar o la mediana con rangos intercuartílicos para las variables cuantitativas. Los investigadores utilizaron los porcentajes para el análisis de las variables cualitativas. Los investigadores comprobaron la normalidad de la distribución de los datos con la prueba de Kolmogorov-Smirnov, o con la prueba de Shaphiro-Wilk para variables con menos de 50 registros. Se utilizó la prueba T de Student para muestras apareadas para analizar la diferencia de medias de variables cuantitativas apareadas (diferencias intragrupos), y la prueba T de Student para muestras independientes para analizar la diferencia de medias de variables cuantitativas entre ambos grupos. (diferencias entre grupos).

Finalmente, los investigadores agruparon los registros correspondientes al EIP aplicado después del reclutamiento, independientemente de la asignación original según Grupo. En este sentido, los investigadores agruparon los datos correspondientes al Grupo 1 en el momento 1 con el Grupo 2 en el momento 3 (EIP10% después del reclutamiento) y datos del Grupo 1 en el momento 3 con el Grupo 2 en el momento 1 (EIP 30% después del reclutamiento), obteniendo una muestra de 32 registros en condiciones pareadas comparables.

Cálculo del tamaño de la muestra Dada la ausencia de trabajos publicados previamente con un abordaje similar al propuesto por los investigadores, se calculó el tamaño de la muestra a partir de los datos obtenidos en una muestra piloto de 5 pacientes sometidos a manejo quirúrgico y anestésico similar al de el protocolo propuesto. Los investigadores estimaron el tamaño de la muestra asumiendo las diferencias en Crs al pasar de un EIP del 10 % al 30 % de forma secuencial (muestra pareada), determinando una diferencia promedio de 12 ml/cm H2O entre ambas intervenciones. Se calculó el tamaño de la muestra para obtener una potencia del 80 % para detectar diferencias en el contraste de la hipótesis nula h₀: μ₁ = μ₂ mediante una prueba T de Student bilateral para dos muestras relacionadas, teniendo en cuenta un nivel de significación del 5 %. , y suponiendo una media de las diferencias de 12 ± 20 unidades. Teniendo en cuenta que el porcentaje esperado de abandonos era del 20,00% sería necesario reclutar 30 pares de unidades experimentales en el estudio.