Influência da Pausa Inspiratória Final na Ventilação Mecânica.

Prolongar o PIE, mantendo um tempo expiratório adequado, mostrou benefícios em termos de melhorar a ventilação alveolar efetiva e melhorar a troca gasosa em pacientes cirúrgicos e de terapia intensiva. No entanto, não há estudos publicados abordando os efeitos de diferentes tempos de PIE na mecânica respiratória e na distribuição de gases de pacientes cirúrgicos quando associados a estratégias OLA para ventilação.

Assumindo os benefícios do OLA, esses pesquisadores levantaram hipóteses sobre os efeitos potenciais de aumentar o EIP ao ventilar pacientes em um modo de controle de volume. No presente estudo, os pesquisadores avaliaram a influência de dois PIE diferentes (10% e 30% do tempo inspiratório) na mecânica respiratória de pacientes submetidos à cirurgia abdominal programada sob anestesia geral e ventilados com estratégia de proteção pulmonar. Os pesquisadores estudaram a influência do EIP na pressão motriz (Pdriv), pressão de platô (Pplat), complacência estática respiratória (Crs) e PEEP de pulmão aberto (OL-PEEP). Também avaliamos a distribuição de gases por meio de tomografia de impedância elétrica e estudamos sua influência nas trocas gasosas medidas por meio de gasometrias seriadas.

Protocolo de estudo. Uma espirometria forçada foi realizada em todos os pacientes após aceitar sua inclusão.

No dia da cirurgia, o monitoramento padrão foi iniciado na chegada ao centro cirúrgico, incluindo eletrocardiograma, oximetria de pulso e monitoramento não invasivo da pressão arterial. Após sedação leve com 1-2 mg de midazolam, um cateter peridural torácico foi colocado sob anestesia local a critério do anestesiologista. Uma infusão de remifentanil 0,03 mcg/kg/min foi iniciada antes do cateterismo da artéria radial esquerda sob anestesia local. Após registrar os dados basais em plena consciência com 21% de oxigênio inspirado, todos os participantes foram pré-oxigenados por máscara facial por 5 min em ventilação espontânea com fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,7 e fluxo de gás fresco de 6 L/min. Após indução com propofol ((1-1,5 mg/kg de peso corporal predito (PBW)), foram administrados 0,8 mg/kg de PCP de rocurônio e procedeu-se à intubação traqueal. Os pacientes foram ventilados por meio de um Primus (Drager, Telford, PA, EUA) usando um volume corrente de 7 ml/kg de PBW; o modo de controle de volume compreendia uma relação inspiração:expiração de 1:2 e uma frequência respiratória de 12-14 respirações por minuto para manter a etCO2 em 35-40 mmHg, com PEEP inicial de 5 cmH2O. O EIP foi programado de acordo com o grupo de randomização. Fluxo de gás fresco de 2 L/min com FiO2 de 0,7 foi utilizado durante todo o procedimento. A anestesia foi mantida com remifentanil 0,03-0,1 mcg/kg/min e sevoflurano, com concentração alveolar mínima (CAM) de 0,7-1 ajustada para a idade do paciente. O monitoramento do Índice Bispectral foi usado durante todo o procedimento (BIS Quatro, Covidien Ilc, Mansfield, MA, EUA). Todos os parâmetros ventilatórios permaneceram estáveis ​​ao longo do estudo, exceto o EIP (desviado em função da atribuição do protocolo do estudo) e a PEEP, que foi ajustada de acordo com os princípios da ventilação OLA publicados anteriormente. Uma linha venosa central foi inserida em todos os casos e monitoração contínua do débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e variação do volume sistólico foram monitorados durante todo o procedimento por meio do sensor FloTrac (Edwards Lifesciences, Irvine, Califórnia, EUA). Outro monitoramento incluiu trem de quatro (TOF) para relaxamento neuromuscular.

O Dräger Primus (Dräger Medical, Lübeck, Alemanha) foi usado para ventilação com monitoramento contínuo da pressão de pico (Ppk), Pplat, PEEP, Crs, FiO2, fração expirada de oxigênio (FeO2), CO2 expirado (etCO2). Para os gases sanguíneos foi utilizado um analisador ABL90 FLEX PLUS (Radiometer Medical, Copenhagen, Dinamarca). Caso ocorresse instabilidade hemodinâmica durante a MRA (queda > 20% do índice cardíaco ou pressão arterial média), a manobra era interrompida e efedrina ou fenilefrina era administrada e registrada, restabelecendo a MRA na recuperação hemodinâmica.

Gerenciamento ventilatório A coleta de dados foi realizada em cinco momentos distintos (momento 0 a 4); momento 0: após a intubação endotraqueal, ao estabelecer a ventilação mecânica e antes da MRA, com o PIE atribuído a cada grupo e PEEP padrão de 5 cm H2O. Posteriormente foi realizada uma MRA conforme descrito anteriormente por Ferrando et al, com cálculo da PEEP ótima por meio de uma tentativa de titulação decremental seguida de uma nova AMR e estabelecimento de uma OL-PEEP personalizada, 2 cmH2O acima da PEEP ótima (momento 1). O EIP foi então cruzado entre os grupos (30% no Grupo 1 e 10% no Grupo 2), momento 2. Foi então realizada outra MRA com a consequente reatribuição de um OL-PEEP diferente para cada grupo (momento 3). Por fim, o EIP foi cruzado novamente (momento 4). Todos os dados foram coletados 5 minutos após a implementação das mudanças.

Análise estatística Os investigadores usaram o software estatístico IBM SPSS Statistics for Windows, versão 24 (IBM Corp., Armonk, N.Y., EUA) para análise de dados. Foi realizada análise exploratória dos dados por meio de média e desvio padrão ou mediana com intervalos interquartis para variáveis ​​quantitativas. Os investigadores utilizaram as porcentagens para análise das variáveis ​​qualitativas. Os pesquisadores verificaram a normalidade da distribuição dos dados com o teste de Kolmogorov-Smirnov, ou com o teste de Shaphiro-Wilk para variáveis ​​com menos de 50 registros. O teste T de Student para amostras pareadas foi utilizado para analisar a diferença nas médias das variáveis ​​quantitativas pareadas (diferenças intragrupo), e o teste T de Student para amostras independentes para analisar a diferença nas médias das variáveis ​​quantitativas entre os dois grupos (diferenças entre grupos).

Por fim, os investigadores agruparam os registos correspondentes ao EIP aplicado após o recrutamento, independentemente da atribuição original por Grupo. Neste sentido, os investigadores agruparam os dados correspondentes ao Grupo 1 no momento 1 com o Grupo 2 no momento 3 (EIP10% após o recrutamento) e dados do Grupo 1 no momento 3 com o Grupo 2 no momento 1 (EIP 30% após recrutamento), obtendo-se uma amostra de 32 registos em condições pareadas comparáveis.

Cálculo do tamanho da amostra Dada a ausência de trabalhos publicados anteriormente com abordagem semelhante à proposta pelos pesquisadores, o tamanho da amostra foi calculado com base nos dados obtidos em uma amostra piloto de 5 pacientes submetidos a manejo cirúrgico e anestésico semelhantes aos de o protocolo proposto. Os investigadores estimaram o tamanho da amostra assumindo as diferenças na Crs ao mudar de um EIP 10% para 30% de forma sequencial (amostra pareada), determinando uma diferença média de 12 ml/cm H2O entre as duas intervenções. O tamanho da amostra foi calculado para obter um poder de 80% para detectar diferenças no contraste da hipótese nula h₀: μ₁ = μ₂ por meio de um teste T de Student bilateral para duas amostras relacionadas, levando em consideração um nível de significância de 5% , e assumindo uma média das diferenças de 12 ± 20 unidades. Levando em consideração que o percentual esperado de desistências era de 20,00%, seria necessário recrutar 30 pares de unidades experimentais no estudo.