Vliv koncové inspirační pauzy na mechanickou ventilaci.

Prodloužení EIP při zachování adekvátní exspirační doby prokázalo výhody ve smyslu zlepšení alveolární účinné ventilace a zlepšení výměny plynů u pacientů v chirurgické a intenzivní péči. Neexistují však žádné publikované studie zabývající se účinky různých časů EIP na respirační mechaniku a distribuci plynů u chirurgických pacientů, pokud jsou spojeny se strategiemi OLA pro ventilaci.

Za předpokladu výhod OLA tito výzkumníci předpokládali potenciální účinky zvýšení EIP při ventilaci pacientů v režimu řízení objemu. V této studii vyšetřovatelé hodnotili vliv dvou různých EIP (10 % a 30 % inspiračního času) na respirační mechaniku pacientů podrobených plánované operaci břicha v celkové anestezii a ventilovaných s ochrannou plicní strategií. Výzkumníci studovali vliv EIP na hnací tlak (Pdriv), tlak v plató (Pplat), statickou respirační poddajnost (Crs) a PEEP otevřených plic (OL-PEEP). Také jsme hodnotili distribuci plynu pomocí elektrické impedanční tomografie a studovali její vliv na výměnu plynu měřenou pomocí sériových gasometrií.

Studijní protokol. Forsírovaná spirometrie byla provedena u všech pacientů po přijetí jejich zařazení.

V den operace bylo při příjezdu na sál zahájeno standardní monitorování včetně elektrokardiografie, pulzní oxymetrie a neinvazivního monitorování krevního tlaku. Po lehké sedaci 1-2 mg midazolamu byl podle kritérií anesteziologa zaveden hrudní epidurální katétr v lokální anestezii. Infuze remifentanilu 0,03 mcg/kg/min byla zahájena před katetrizací levé radiální arterie v lokální anestezii. Po zaznamenání bazálních dat při plném vědomí na 21% vdechovaném kyslíku byli všichni účastníci preoxygenováni přes obličejovou masku po dobu 5 minut při spontánní ventilaci s frakcí vdechovaného kyslíku (FiO2) 0,7 a průtokem čerstvého plynu 6 l/min. Po indukci propofolem ((1-1,5 mg/kg predikované tělesné hmotnosti (PBW)) bylo podáno 0,8 mg/kg PBW rokuronia a pokračovalo se tracheální intubací. Pacienti byli ventilováni přes Primus (Drager, Telford, PA, USA) s použitím dechového objemu 7 ml/kg PBW; režim řízení objemu zahrnoval poměr inspirace:výdech 1:2 a dechovou frekvenci 12–14 dechů za minutu k udržení etCO2 na 35–40 mmHg s počátečním PEEP 5 cmH2O. EIP byla naprogramována podle randomizační skupiny. V průběhu postupu byl použit průtok čerstvého plynu 2 l/min s Fi02 0,7. Anestezie byla udržována remifentanilem 0,03-0,1 mcg/kg/min a sevofluranem s minimální alveolární koncentrací (MAC) 0,7-1 upravenou podle věku pacienta. Během celého postupu bylo použito monitorování bispektrálního indexu (BIS Quatro, Covidien Ilc, Mansfield, MA, USA). Všechny ventilační parametry zůstaly v průběhu studie stabilní, kromě EIP (odchýlená funkce přiřazení protokolu studie) a PEEP, která byla přizpůsobena podle dříve publikovaných zásad ventilace OLA. Ve všech případech byla zavedena centrální žilní linie a kontinuální monitorování srdečního výdeje, systémová vaskulární rezistence a kolísání systolického objemu byly monitorovány během celého postupu pomocí senzoru FloTrac (Edwards Lifesciences, Irvine, Kalifornie, USA). Další sledování zahrnovalo sled čtyř (TOF) pro neuromuskulární relaxaci.

Dräger Primus (Dräger Medical, Lübeck, Německo) byl použit pro ventilaci s kontinuálním monitorováním špičkového tlaku (Ppk), Pplat, PEEP, Crs, FiO2, frakce vydechovaného kyslíku (FeO2), end-tidal CO2 (etCO2). Pro krevní plyny byl použit analyzátor ABL90 FLEX PLUS (Radiometer Medical, Copenhagen, Denmark). Pokud se během ARM vyskytla hemodynamická nestabilita (pokles > 20 % srdečního indexu nebo středního arteriálního tlaku), manévr byl přerušen a byl podán a registrován efedrin nebo fenylefrin, čímž se obnovil ARM po obnovení hemodynamiky.

Řízení ventilace Sběr dat byl proveden v pěti různých okamžicích (moment 0 až 4); moment 0: po endotracheální intubaci, po zavedení mechanické ventilace a před ARM, s EIP přiřazeným každé skupině a standardní PEEP 5 cm H2O. Následně byl proveden ARM, jak již dříve popsali Ferrando et al, s výpočtem optimální PEEP pomocí dekrementální titrační studie, po které následovala nová AMR a stanovení přizpůsobeného OL-PEEP, 2 cmH2O nad optimální PEEP (okamžik 1). EIP byla poté zkřížena mezi skupinami (30 % ve skupině 1 a 10 % ve skupině 2), moment 2. Poté byla provedena další ARM s následným přeřazením odlišného OL-PEEP pro každou skupinu (moment 3). Nakonec došlo k opětovnému překročení EIP (moment 4). Všechna data byla shromážděna 5 minut po implementaci změn.

Statistická analýza Výzkumníci použili pro analýzu dat statistický software IBM SPSS Statistics for Windows, verze 24 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Průzkumná analýza dat byla provedena s použitím průměru a standardní odchylky nebo mediánu s mezikvartilovými rozsahy pro kvantitativní proměnné. Výzkumníci použili procenta pro analýzu kvalitativních proměnných. Vyšetřovatelé ověřili normalitu distribuce dat Kolmogorovovým-Smirnovovým testem, případně Shaphiro-Wilkovým testem pro proměnné s méně než 50 záznamy. Studentův T test pro párové vzorky byl použit k analýze rozdílu v průměrech kvantitativních párových proměnných (vnitroskupinové rozdíly) a Studentův T test pro nezávislé vzorky k analýze rozdílu v průměrech kvantitativních proměnných mezi oběma skupinami. (meziskupinové rozdíly).

Nakonec vyšetřovatelé seskupili záznamy odpovídající EIP použitému po náboru, nezávisle na původním přidělení podle skupiny. V tomto smyslu vyšetřovatelé seskupili data odpovídající skupině 1 v okamžiku 1 se skupinou 2 v okamžiku 3 (EIP10 % po náboru) a data skupiny 1 v okamžiku 3 se skupinou 2 v okamžiku 1 (EIP 30 % po náboru), získání vzorku 32 registrů ve srovnatelných spárovaných podmínkách.

Výpočet velikosti vzorku Vzhledem k absenci dříve publikovaných prací s přístupem podobným přístupu navrženému výzkumníky byla velikost vzorku vypočtena na základě údajů získaných v pilotním vzorku 5 pacientů podrobených chirurgickému a anesteziologickému řízení podobnému navržený protokol. Vyšetřovatelé odhadli velikost vzorku za předpokladu rozdílů v Crs při změně z EIP 10 % na 30 % sekvenčním způsobem (párový vzorek), přičemž stanovili průměrný rozdíl 12 ml/cm H2O mezi oběma intervencemi. Velikost vzorku byla vypočtena tak, aby se získala síla 80 % pro detekci rozdílů v kontrastu nulové hypotézy h₀: μ₁ = μ₂ pomocí bilaterálního Studentova T testu pro dva související vzorky, přičemž se vzala v úvahu hladina významnosti 5 % a za předpokladu střední hodnoty rozdílů 12 ± 20 jednotek. Vezmeme-li v úvahu, že očekávané procento vyřazení bylo 20,00 %, bylo by nutné do studie přijmout 30 párů experimentálních jednotek.