Blocs du triangle fémoral et du canal adducteur versus bloc du nerf fémoral pour l'arthroplastie totale du genou

L'objectif : évaluer les blocs du triangle fémoral et du canal adducteur et le bloc du nerf fémoral concernant l'efficacité antalgique postopératoire, l'étendue du bloc moteur, la capacité de déambulation précoce chez les patients après une arthroplastie totale primaire du genou.

Hypothèse principale : les blocs du triangle fémoral et du canal adducteur et le bloc du nerf fémoral procurent un effet analgésique postopératoire similaire après une arthroplastie totale primaire du genou.

Effets secondaires : les blocs du triangle fémoral et du canal adducteur offrent une meilleure capacité de déambulation précoce après une arthroplastie totale primaire du genou.

Les objectifs:

1. Comparer les effets du contrôle de la douleur postopératoire entre les blocs du triangle fémoral et du canal adducteur et les groupes de blocs du nerf fémoral de patients après une chirurgie primaire de remplacement total de l'articulation du genou.
2. Évaluer la capacité de déambulation précoce et l'étendue du blocage moteur après une chirurgie primaire de remplacement total de l'articulation du genou entre les groupes de patients.
3. Estimer la consommation d'opioïdes et ses effets indésirables dans les groupes de blocs du triangle fémoral et du canal adducteur et du nerf fémoral après une arthroplastie totale primaire du genou.
4. Comparer les taux de satisfaction postopératoire des patients entre les blocs du triangle fémoral et du canal adducteur et les groupes de blocs du nerf fémoral de patients après une arthroplastie totale primaire du genou.

Méthodes :

L'étude prospective en double aveugle inclut l'état physique I-III de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) dans l'évaluation préopératoire, âgés de 18 à 90 ans, admis pour une arthroplastie totale primaire du genou. Avant l'opération, les patients seront randomisés en aveugle dans l'un des deux groupes : le groupe des blocs du triangle fémoral et du canal adducteur et le groupe du bloc du nerf fémoral. Les travaux de groupe seront cachés par des enveloppes opaques qui ne seront ouvertes qu'après l'inscription. L'anesthésiste effectuant le bloc sera au courant du traitement, mais le participant et l'évaluateur des résultats ne seront pas informés de l'affectation du groupe.

Tous les blocs seront effectués par l'anesthésiste sous la direction d'une sonde transductrice à ultrasons linéaire. Le bloc du nerf fémoral sera réalisé à la partie proximale du triangle fémoral par 20 mL d'injection de bupivacaïne à 0,125 %. Les blocs du triangle fémoral et du canal adducteur seront réalisés ensemble. Le bloc triangulaire fémoral sera réalisé au niveau où le bord médial du muscle sartorius croise le bord médial du muscle long adducteur avec injection de 10 mL de bupivacaïne à 0,125 %. L'anesthésique local sera injecté latéralement à l'artère fémorale. Le bloc du canal adducteur sera réalisé au niveau où les vaisseaux fémoraux (artère et veine) plongent plus profondément à partir du muscle sartorius avec l'injection de 10 ml de bupivacaïne à 0,125 %. Un anesthésique local sera injecté sous l'artère fémorale.

Pendant la période périopératoire, tous les patients des deux groupes recevront une anesthésie et un analgésique standardisés. Une prémédication de midazolam 2,5-5 mg et de dexaméthasone 4 mg sera administrée à tous les patients et une lente perfusion de liquide de cristalloïdes avec 1 g d'acide tranexamique et 10 mg de kétamine sera démarrée une fois au fur et à mesure qu'une canule intraveineuse sera placée. Une rachianesthésie après identification de l'espace sous-arachnoïdien sera réalisée avec 15 mg de lévobupivacaïne. Après cela, des blocs du triangle fémoral et du canal adducteur ou un bloc du nerf fémoral (selon le groupe de patients) seront réalisés sous contrôle échographique. Les patients seront sédatés avec du propofol administré par voie intraveineuse pendant la chirurgie. L'analgésie locale par infiltration sera réalisée par le chirurgien en fin d'intervention avec l'association de 30 mL de bupivacaïne 0,5%, 0,3 mL d'adrénaline 0,1% et 90 mL de chlorure de sodium 0,9%. Après la chirurgie, les patients seront transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA).

Pendant la période postopératoire pour l'analgésie, les AINS seront disponibles pour les deux groupes de patients. Les AINS tels que le dexkétoprofène 50 mg seront administrés 2 fois et l'acétaminophène 1 g sera administré 3 fois par jour. Les opioïdes seront également disponibles pour les patients sous forme de bolus intramusculaires de péthidine 50 mg ou de morphine 10 mg sans restriction et administrés pour des douleurs modérées ou sévères (score de douleur EVA de 5 ou plus sur 10).

L'efficacité du contrôle de la douleur postopératoire sera évaluée à 3, 6, 24 et 48 heures après la chirurgie à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 10 (0 - pas de douleur, 10 - pire douleur imaginable) au repos, pendant les périodes active et passive à 45 degrés. flexion du genou. Le besoin d'analgésiques supplémentaires et leurs effets indésirables (le cas échéant) seront enregistrés.

L'étendue du blocage moteur sera évaluée à 3, 6, 24, 48 heures après la chirurgie. Les patients seront invités à fléchir le pied, à fléchir le genou et à lever la jambe tendue. Le mouvement possible des jambes à 3, 6, 24 et 48 heures après l'opération sera évalué avec les grades de l'échelle de Bromage : Grade I - libre mouvement des jambes et des pieds, Grade II - juste capable de fléchir les genoux avec libre mouvement des pieds, Grade III - incapable pour fléchir les genoux, mais avec la liberté de mouvement des pieds, Grade IV - incapable de bouger les jambes ou les pieds.

La capacité de marche précoce des patients sera évaluée à l'aide du test Timed Up and Go (TUG) 24 et 48 heures après la chirurgie. Pour faire le test TUG, les patients devront s'asseoir sur le lit, se lever du lit, avancer de 3 mètres, se retourner, reculer de 3 mètres jusqu'au lit et s'asseoir. Le temps mis par un patient pour effectuer ce test sera calculé avec un chronomètre.

Après la conversation avec chaque patient et l'évaluation de l'efficacité du contrôle de la douleur postopératoire, de l'étendue du blocage moteur, de la capacité de déambulation précoce, le taux de satisfaction du patient sera évalué à l'aide d'une échelle de 10 points allant de 0 (complètement insatisfait) à 10 (totalement satisfait) à 3, 6, 24, 48 heures après la chirurgie.

La durée du séjour à l'hôpital et le taux de complications (le cas échéant), y compris les chutes, la toxicité de l'anesthésique local ou les complications neurologiques, seront enregistrés dans les deux groupes de patients.

Selon le protocole de l'étude, les deux groupes de patients seront comparés en termes de contrôle de la douleur postopératoire, de consommation d'opioïdes, d'étendue du blocage moteur, de capacité de déambulation précoce, de taux de satisfaction des patients au cours de la période de récupération clinique et de la durée d'hospitalisation.