Bloky femorálního trojúhelníku a adduktorového kanálu versus blok femorálního nervu pro totální endoprotézu kolena

Cíl: zhodnotit blokádu stehenního trojúhelníku a adduktorového kanálu a blokádu femorálního nervu z hlediska pooperační analgetické účinnosti, rozsahu motorické blokády, schopnosti časné chůze u pacientů po primární totální endoprotéze kolenního kloubu.

Primární hypotéza: blokády stehenního trojúhelníku a adduktorového kanálu a blokáda femorálního nervu poskytují podobný účinek zmírňující pooperační bolest po primární totální endoprotéze kolena.

Sekundární účinky: bloky stehenního trojúhelníku a adduktorového kanálu poskytují lepší schopnost časné chůze po primární totální endoprotéze kolene.

Cíle:

1. Porovnat účinky kontroly pooperační bolesti mezi bloky femorálního trojúhelníku a adduktorového kanálu a bloky femorálního nervu u pacientů po primární operaci totální náhrady kolenního kloubu.
2. Zhodnotit schopnost časné chůze a rozsah motorické blokády po primární operaci totální náhrady kolenního kloubu mezi skupinami pacientů.
3. Odhadnout spotřebu opioidů a jejich nežádoucí účinky u bloků stehenního trojúhelníku a adduktorového kanálu a bloků femorálního nervu u pacientů po primární totální endoprotéze kolene.
4. Porovnat pooperační míru spokojenosti pacientů mezi bloky stehenního trojúhelníku a adduktorového kanálu a bloky femorálního nervu u pacientů po primární totální endoprotéze kolena.

Metody:

Prospektivní dvojitě zaslepená studie zahrnuje fyzický stav I-III Americké společnosti anesteziologů (ASA) v předoperačním hodnocení, ve věku 18-90 let, přijatý k primární totální endoprotéze kolene. Předoperačně budou pacienti slepě randomizováni do jedné ze dvou skupin: skupina bloků stehenního trojúhelníku a adduktorového kanálu a skupina bloků femorálního nervu. Skupinové zadání bude zakryto neprůhlednými obálkami, které se otevřou až po zápisu. Anesteziolog provádějící blok bude vědět o léčbě, ale účastník a hodnotitel výsledků budou zaslepeni vůči skupinovému přiřazení.

Všechny bloky provede anesteziolog pod vedením lineární ultrazvukové sondy. Blokáda femorálního nervu bude provedena v proximální části stehenního trojúhelníku 20 ml 0,125% injekce bupivakainu. Bloky femorálního trojúhelníku a adduktorového kanálu budou provedeny společně. Blokáda femorálního trojúhelníku bude provedena v úrovni, kde mediální hranice m. sartorius protíná mediální hranici m. adductor longus injekcí 10 ml 0,125% bupivakainu. Lokální anestetikum bude aplikováno laterálně do femorální tepny. Blokáda adduktorového kanálu bude provedena na úrovni, kde se femorální cévy (tepna a žíla) ponoří hlouběji z m. sartorius injekcí 10 ml 0,125% bupivakainu. Lokální anestetikum bude aplikováno pod femorální tepnu.

V perioperačním období budou všichni pacienti z obou skupin dostávat standardizované anestetikum a analgetikum. Všem pacientům bude podána premedikace midazolamem 2,5-5 mg a dexamethasonem 4 mg a jednorázově bude zahájena pomalá tekutá infuze krystaloidů s 1 g kyseliny tranexamové a 10 mg ketaminu zavedením intravenózní kanyly. Spinální anestezie po identifikaci subarachnoidálního prostoru bude provedena 15 mg levobupivakainu. Poté budou pod ultrazvukovým vedením provedeny blokády stehenního trojúhelníku a adduktorového kanálu nebo blokáda stehenního nervu (podle skupiny pacientů). Pacienti budou během operace sedováni intravenózně podávaným propofolem. Lokální infiltrační analgezii provede chirurg na konci operace kombinací 30 ml 0,5% bupivakainu, 0,3 ml 0,1% adrenalinu a 90 ml 0,9% chloridu sodného. Po operaci budou pacienti převezeni na jednotku poanesteziologické péče (PACU).

V pooperačním období pro analgetika budou NSA k dispozici oběma skupinám pacientů. NSAID, jako je dexketoprofen 50 mg, bude podáván 2krát a acetaminofen 1 g bude podáván 3krát denně. Opioidy budou pacientům také dostupné jako intramuskulární bolusy pethidinu 50 mg nebo morfinu 10 mg bez omezení a podávané při středně silné nebo silné bolesti (skóre bolesti VAS 5 nebo vyšší z 10).

Pooperační účinnost kontroly bolesti bude hodnocena 3, 6, 24 a 48 hodin po operaci pomocí vizuální analogové škály (VAS) od 0 do 10 (0 – žádná bolest, 10 – nejhorší představitelná bolest) v klidu, během aktivního a pasivního 45 stupňů flexe kolena. Požadavek dalších analgetik a jejich případné nežádoucí účinky budou zaznamenány.

Rozsah motorické blokády bude hodnocen 3, 6, 24, 48 hodin po operaci. Pacienti budou požádáni, aby ohýbali nohu, ohýbali koleno a zvedli rovnou nohu. Možný pohyb nohou za 3, 6, 24 a 48 hodin po operaci bude hodnocen pomocí stupňů Bromageovy stupnice: Stupeň I - volný pohyb nohou a chodidel, Stupeň II - pouze schopnost ohýbat kolena s volným pohybem chodidel, Stupeň III - neschopnost ohýbat kolena, ale s volným pohybem chodidel, stupeň IV - neschopný hýbat nohama nebo chodidly.

Schopnost pacientů časně chodit bude hodnocena pomocí testu Timed Up and Go (TUG) 24 a 48 hodin po operaci. K provedení testu TUG si pacienti budou muset sednout na postel, vstát z postele, jít 3 metry vpřed, otočit se, vrátit se 3 metry k posteli a posadit se. Čas, který pacient potřebuje k provedení tohoto testu, bude vypočítán pomocí chronometru.

Po rozhovoru s každým pacientem a posouzení účinnosti kontroly pooperační bolesti, rozsahu motorické blokády, schopnosti časné chůze bude míra spokojenosti pacienta vyhodnocena pomocí 10bodové škály od 0 (zcela nespokojen) do 10 (zcela spokojen). 3, 6, 24, 48 hodin po operaci.

U obou skupin pacientů bude zaznamenána délka pobytu v nemocnici a míra komplikací (pokud existují), včetně pádů, toxicity lokálního anestetika nebo neurologických komplikací.

Podle protokolu studie budou obě skupiny pacientů porovnány z hlediska kontroly pooperační bolesti, spotřeby opioidů, rozsahu motorické blokády, schopnosti časné chůze, míry spokojenosti pacientů v době klinického zotavení a délky hospitalizace.