Triângulo femoral e bloqueios do canal adutor versus bloqueio do nervo femoral para artroplastia total do joelho

O objetivo: avaliar os bloqueios do trígono femoral e do canal adutor e bloqueio do nervo femoral quanto à eficácia analgésica pós-operatória, extensão do bloqueio motor, capacidade de deambulação precoce em pacientes após artroplastia total primária do joelho.

Hipótese primária: os bloqueios do trígono femoral e do canal adutor e o bloqueio do nervo femoral fornecem efeito semelhante de alívio da dor pós-operatória após a artroplastia total primária do joelho.

Efeitos secundários: os bloqueios do triângulo femoral e do canal adutor proporcionam melhor capacidade de deambulação precoce após artroplastia total primária do joelho.

Os objetivos:

1. Comparar os efeitos do controle da dor pós-operatória entre bloqueios do trígono femoral e do canal adutor e grupos de bloqueio do nervo femoral de pacientes após cirurgia primária de substituição total da articulação do joelho.
2. Avaliar a capacidade de deambulação precoce e a extensão do bloqueio motor após cirurgia primária de artroplastia total do joelho entre os grupos de pacientes.
3. Estimar o consumo de opioides e seus efeitos adversos em bloqueios do trígono femoral e do canal adutor e grupos de bloqueio do nervo femoral de pacientes após artroplastia total primária do joelho.
4. Comparar as taxas de satisfação pós-operatória dos pacientes entre bloqueios do trígono femoral e do canal adutor e grupos de bloqueio do nervo femoral de pacientes após artroplastia total primária do joelho.

Métodos:

O estudo prospectivo, duplo-cego, inclui estado físico I-III da American Society of Anesthesiologists (ASA) em avaliação pré-operatória, com idades entre 18 e 90 anos, admitidos para artroplastia total primária do joelho. No pré-operatório, os pacientes serão randomizados cegamente em um dos dois grupos: triângulo femoral e grupo de bloqueios do canal adutor e grupo de bloqueio do nervo femoral. A atribuição do grupo será ocultada por envelopes opacos que só serão abertos após a inscrição. O anestesiologista que realizar o bloqueio estará ciente do tratamento, mas o participante e o avaliador de resultados não terão conhecimento da designação do grupo.

Todos os bloqueios serão realizados pelo anestesiologista sob a orientação de uma sonda transdutora de ultrassom linear. O bloqueio do nervo femoral será realizado na parte proximal do triângulo femoral por injeção de 20 mL de bupivacaína a 0,125%. Os bloqueios do triângulo femoral e do canal adutor serão realizados em conjunto. O bloqueio do triângulo femoral será realizado no nível onde a borda medial do músculo sartório cruza a borda medial do músculo adutor longo com injeção de 10 mL de bupivacaína a 0,125%. O anestésico local será injetado lateralmente à artéria femoral. O bloqueio do canal adutor será realizado no nível onde os vasos femorais (artéria e veia) mergulham mais profundamente a partir do músculo sartório com injeção de 10 mL de bupivacaína a 0,125%. O anestésico local será injetado sob a artéria femoral.

Durante o período perioperatório, todos os pacientes de ambos os grupos receberão anestésico e analgésico padronizados. A pré-medicação de midazolam 2,5-5 mg e dexametasona 4 mg será administrada a todos os pacientes e uma infusão lenta de cristaloides com 1 g de ácido tranexâmico e 10 mg de cetamina será iniciada uma vez quando uma cânula intravenosa for colocada. A raquianestesia após a identificação do espaço subaracnóideo será realizada com 15 mg de levobupivacaína. Em seguida, serão realizados bloqueios do trígono femoral e do canal adutor ou bloqueio do nervo femoral (dependendo do grupo de pacientes) sob orientação ultrassonográfica. Os pacientes serão sedados com propofol administrado por via intravenosa durante a cirurgia. A analgesia infiltrativa local será realizada pelo cirurgião ao final da cirurgia com combinação de 30 mL de bupivacaína 0,5%, 0,3 mL de adrenalina 0,1% e 90 mL de cloreto de sódio 0,9%. Após a cirurgia, os pacientes serão transferidos para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA).

Durante o período pós-operatório para analgesia, AINEs estarão disponíveis para ambos os grupos de pacientes. AINEs como dexcetoprofeno 50 mg serão administrados 2 vezes e acetaminofeno 1 g será administrado 3 vezes ao dia. Os opioides também estarão disponíveis para pacientes como bolus intramusculares de petidina 50 mg ou morfina 10 mg sem restrição e administrados para dor moderada ou intensa (pontuação de dor VAS de 5 ou mais em 10).

A eficácia do controle da dor pós-operatória será avaliada em 3, 6, 24 e 48 horas após a cirurgia usando a escala visual analógica (VAS) de 0 a 10 (0 - sem dor, 10 - pior dor imaginável) em repouso, durante ativa e passiva de 45 graus flexão do joelho. A necessidade de analgésicos adicionais e seus efeitos adversos (se houver) serão registrados.

A extensão do bloqueio motor será avaliada em 3, 6, 24, 48 horas após a cirurgia. Os pacientes serão solicitados a flexionar o pé, flexionar o joelho e levantar a perna esticada. O possível movimento da perna em 3, 6, 24 e 48 horas de pós-operatório será avaliado com os graus da escala de Bromage: Grau I - movimento livre de pernas e pés, Grau II - apenas capaz de flexionar os joelhos com movimento livre dos pés, Grau III - incapaz flexionar os joelhos, mas com movimento livre dos pés, Grau IV - incapaz de mover as pernas ou os pés.

A capacidade de deambulação precoce dos pacientes será avaliada por meio do teste Timed Up and Go (TUG) 24 e 48 horas após a cirurgia. Para fazer o teste TUG, o paciente terá que sentar no leito, levantar do leito, andar 3 metros para frente, virar, voltar 3 metros até o leito e sentar. O tempo gasto por um paciente para realizar este teste será calculado com um cronômetro.

Após a conversa com cada paciente e avaliação da eficácia do controle da dor pós-operatória, extensão do bloqueio motor, capacidade de deambulação precoce, o índice de satisfação do paciente será avaliado por meio de uma escala de 10 pontos de 0 (totalmente insatisfeito) a 10 (totalmente satisfeito) em 3, 6, 24, 48 horas após a cirurgia.

A duração da internação e a taxa de complicações (se houver), incluindo quedas, toxicidade do anestésico local ou complicações neurológicas, serão registradas em ambos os grupos de pacientes.

De acordo com o protocolo do estudo, os dois grupos de pacientes serão comparados em termos de controle da dor pós-operatória, consumo de opioides, extensão do bloqueio motor, capacidade de deambulação precoce, índices de satisfação dos pacientes com o tempo de recuperação clínica e tempo de internação.