Triangolo femorale e blocchi del canale adduttore rispetto al blocco del nervo femorale per l'artroplastica totale del ginocchio

L'obiettivo: valutare i blocchi del triangolo femorale e del canale adduttore e il blocco del nervo femorale per quanto riguarda l'efficacia analgesica postoperatoria, l'entità del blocco motorio, la capacità di deambulazione precoce nei pazienti dopo artroplastica totale primaria del ginocchio.

Ipotesi primaria: i blocchi del triangolo femorale e del canale adduttore e il blocco del nervo femorale forniscono un effetto analgesico postoperatorio simile dopo l'artroplastica totale primaria del ginocchio.

Effetti secondari: i blocchi del triangolo femorale e del canale adduttore forniscono una migliore capacità di deambulazione precoce dopo l'artroplastica totale primaria del ginocchio.

Gli obiettivi:

1. Confrontare gli effetti del controllo del dolore postoperatorio tra i blocchi del triangolo femorale e del canale adduttore e i gruppi di pazienti con blocco del nervo femorale dopo l'intervento chirurgico di sostituzione primaria dell'articolazione del ginocchio.
2. Per valutare la capacità di deambulazione precoce e l'entità del blocco motorio dopo l'intervento chirurgico di sostituzione totale dell'articolazione del ginocchio primario tra i gruppi di pazienti.
3. Per stimare il consumo di oppioidi e i suoi effetti avversi nel triangolo femorale e nei blocchi del canale adduttore e nei gruppi di pazienti con blocco del nervo femorale dopo l'artroplastica totale primaria del ginocchio.
4. Per confrontare i tassi di soddisfazione postoperatoria dei pazienti tra triangolo femorale e blocchi del canale adduttore e gruppi di pazienti con blocco del nervo femorale dopo l'artroplastica totale primaria del ginocchio.

Metodi:

Lo studio prospettico in doppio cieco include lo stato fisico I-III dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) nella valutazione preoperatoria, di età compresa tra 18 e 90 anni, ricoverato per artroplastica totale di ginocchio primaria. Prima dell'intervento i pazienti saranno randomizzati alla cieca in uno dei due gruppi: triangolo femorale e gruppo di blocchi del canale adduttore e gruppo di blocco del nervo femorale. L'assegnazione di gruppo sarà celata da buste opache che verranno aperte solo dopo l'immatricolazione. L'anestesista che esegue il blocco sarà a conoscenza del trattamento, ma il partecipante e il valutatore dei risultati saranno accecati dall'assegnazione del gruppo.

Tutti i blocchi saranno eseguiti dall'anestesista sotto la guida di una sonda trasduttore ad ultrasuoni lineare. Il blocco del nervo femorale verrà eseguito nella parte prossimale del triangolo femorale mediante iniezione di 20 ml di bupivacaina allo 0,125%. I blocchi del triangolo femorale e del canale adduttore verranno eseguiti insieme. Il blocco del triangolo femorale verrà eseguito al livello in cui il bordo mediale del muscolo sartorio interseca il bordo mediale del muscolo adduttore lungo con l'iniezione di 10 ml di bupivacaina allo 0,125%. L'anestetico locale verrà iniettato lateralmente all'arteria femorale. Il blocco del canale adduttore verrà eseguito a livello in cui i vasi femorali (arteria e vena) si tuffano più in profondità dal muscolo sartorio con l'iniezione di 10 mL di bupivacaina allo 0,125%. L'anestetico locale sarà iniettato sotto l'arteria femorale.

Durante il periodo perioperatorio tutti i pazienti di entrambi i gruppi riceveranno un anestetico e un analgesico standardizzati. A tutti i pazienti verrà somministrata una premedicazione di midazolam 2,5-5 mg e desametasone 4 mg e verrà avviata una lenta infusione fluida di cristalloidi con 1 g di acido tranexamico e 10 mg di ketamina una volta che verrà posizionata una cannula endovenosa. L'anestesia spinale dopo l'identificazione dello spazio subaracnoideo verrà eseguita con 15 mg di levobupivacaina. Successivamente, sotto guida ecografica, verranno eseguiti blocchi del triangolo femorale e del canale adduttore o del nervo femorale (a seconda del gruppo di pazienti). I pazienti saranno sedati con propofol somministrato per via endovenosa durante l'intervento chirurgico. L'analgesia di infiltrazione locale verrà eseguita dal chirurgo alla fine dell'intervento chirurgico con una combinazione di 30 ml di bupivacaina allo 0,5%, 0,3 ml di adrenalina allo 0,1% e 90 ml di cloruro di sodio allo 0,9%. Dopo l'intervento i pazienti saranno trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU).

Durante il periodo postoperatorio per l'analgesia i FANS saranno disponibili per entrambi i gruppi di pazienti. I FANS come il dexketoprofene 50 mg verranno somministrati 2 volte e il paracetamolo 1 g verrà somministrato 3 volte al giorno. Gli oppioidi saranno inoltre disponibili per i pazienti come boli intramuscolari di petidina 50 mg o morfina 10 mg senza restrizioni e somministrati per il dolore moderato o grave (punteggio del dolore VAS di 5 o superiore su 10).

L'efficacia del controllo del dolore postoperatorio sarà valutata a 3, 6, 24 e 48 ore dopo l'intervento chirurgico utilizzando la scala analogica visiva (VAS) da 0 a 10 (0 - nessun dolore, 10 - peggior dolore immaginabile) a riposo, durante i 45 gradi attivi e passivi flessione del ginocchio. La necessità di ulteriori analgesici e i loro effetti avversi (se presenti) saranno registrati.

L'entità del blocco motorio sarà valutata a 3, 6, 24, 48 ore dopo l'intervento. Ai pazienti verrà chiesto di flettere il piede, di flettere il ginocchio e di sollevare la gamba tesa. Il possibile movimento delle gambe a 3, 6, 24 e 48 ore dopo l'intervento sarà valutato con i gradi della scala di Bromage: Grado I - movimento libero di gambe e piedi, Grado II - appena in grado di flettere le ginocchia con movimento libero dei piedi, Grado III - incapace flettere le ginocchia, ma con libero movimento dei piedi, Grado IV - incapace di muovere gambe o piedi.

La capacità dei pazienti di deambulazione precoce sarà valutata utilizzando il test Timed Up and Go (TUG) a 24 e 48 ore dopo l'intervento chirurgico. Per eseguire il test TUG, i pazienti dovranno sedersi sul letto, alzarsi dal letto, camminare 3 metri in avanti, girarsi, tornare indietro di 3 metri fino al letto e sedersi. Il tempo impiegato da un paziente per eseguire questo test sarà calcolato con un cronometro.

Dopo la conversazione con ciascun paziente e la valutazione dell'efficacia del controllo del dolore postoperatorio, dell'entità del blocco motorio, della capacità di deambulazione precoce, il tasso di soddisfazione del paziente sarà valutato utilizzando una scala a 10 punti da 0 (completamente insoddisfatto) a 10 (totalmente soddisfatto) a 3, 6, 24, 48 ore dopo l'intervento.

La durata della degenza ospedaliera e il tasso di complicanze (se presenti), comprese cadute, tossicità da anestetico locale o complicanze neurologiche, saranno registrati in entrambi i gruppi di pazienti.

Secondo il protocollo di studio, entrambi i gruppi di pazienti saranno confrontati in termini di controllo del dolore postoperatorio, consumo di oppioidi, entità del blocco motorio, capacità di deambulazione precoce, tassi di soddisfazione dei pazienti nel tempo del recupero clinico e durata del ricovero.