Rééducation cervico-vestibulaire pour traumatisme crânien léger

CONTEXTE

Le traumatisme crânien léger (TCM) est un problème de santé publique reconnu. On estime qu'entre 1,6 et 3,8 millions de lésions cérébrales surviennent chaque année aux États-Unis, dont jusqu'à 75 % sont classées comme légères. La majorité des TBIc disparaissent en 10 à 14 jours. Cependant, jusqu'à 31 % des cas pédiatriques et 25 % des cas adultes présentent un syndrome post-commotionnel (PCS), qui est une persistance de troubles somatiques (par exemple : maux de tête, douleurs cervicales, étourdissements, nausées, troubles de l'équilibre), cognitifs (par exemple : perte de mémoire et ralentissement du temps de réaction), et/ou des symptômes psychologiques (par exemple : dépression et anxiété). Parmi ces symptômes, les maux de tête et les étourdissements sont les plus fréquemment signalés, suivis des nausées et des douleurs au cou. Bon nombre de ces symptômes du SPC pourraient s'expliquer par des blessures à des structures proches ou dans la tête, autres que le cerveau lui-même. Par exemple, suite à un traumatisme, des structures telles que le rachis cervical, le système vestibulaire oculaire et l'articulation temporo-mandibulaire peuvent être lésées. L'énergie nécessaire pour produire un mTBI peut être transférée au cou et produire un mécanisme de blessure similaire à celui observé dans les troubles associés au coup du lapin (WAD). Les douleurs au cou, les maux de tête, les étourdissements et les troubles de l'équilibre sont des symptômes courants associés à la fois au TCC et au WAD. Des interventions spécifiques pour ces blessures sont donc nécessaires lorsqu'elles sont présentes.

Pour les individus présentant des symptômes post-commotionnels persistants, la plus récente déclaration de consensus international (consensus de Berlin 2017 sur les commotions cérébrales dans le sport) recommande l'ajout d'une approche de rééducation individualisée aux stratégies habituelles de repos et d'activation progressive des sous-symptômes. Cependant, cette nouvelle recommandation est basée sur des preuves faibles ainsi que sur des recommandations d'experts. Par conséquent, les effets de l'ajout d'interventions de réadaptation individualisées pour le traitement des altérations potentielles de la fonction corporelle associées aux douleurs au cou, aux maux de tête et aux étourdissements doivent être évalués chez les personnes atteintes de TCCm. Le traitement des douleurs cervicales, des céphalées cervicogènes, des étourdissements et des troubles de l'équilibre avec des interventions de rééducation multimodale ou de rééducation vestibulaire s'est avéré efficace dans plusieurs revues systématiques et revues Cochrane ; cependant, aucun des essais contrôlés randomisés (ECR) inclus dans ces revues n'incluait de personnes atteintes de TCLm. Deux ECR ont partiellement examiné les effets des interventions de réadaptation dans certains sous-groupes de patients TCCm. Un ECR (n = 31) a démontré que les patients souffrant de commotion cérébrale liée au sport traités avec une combinaison standardisée de kinésithérapie vestibulaire et cervicale étaient plus rapides à être médicalement autorisés à reprendre le sport qu'un groupe témoin qui se reposait et reprenait progressivement ses activités. Cependant, l'intervention utilisée dans cette étude n'était pas individualisée en fonction des déficiences spécifiques des participants. Un autre ECR a recruté 41 patients souffrant de commotions liées au sport avec des étourdissements comme symptôme principal et a constaté qu'un traitement de réadaptation ciblant les étourdissements était plus efficace en termes de délai d'autorisation médicale qu'une intervention minimale (techniques thérapeutiques sous-thérapeutiques et non progressives). Cependant, en tant que condition multifactorielle la plus probable, les traitements TBIm doivent sans doute être individualisés en fonction de la présentation clinique du patient et les résultats doivent englober tous les types de symptômes. Dans ce contexte, il est nécessaire de réaliser d'autres ECR évaluant l'effet d'une approche de réadaptation personnalisée centrée sur le patient (basée sur le consensus de Berlin) sur le TCCm.

Objectifs et hypothèse : L'objectif principal de l'ECR actuel est de comparer l'ajout d'un programme de réadaptation clinique personnalisé de 6 semaines centré sur le patient à une approche conventionnelle chez les adultes souffrant de céphalées subaiguës (> 3 semaines après TCC), de douleurs cervicales et/ou ou des étourdissements liés à un TCC sur la gravité et l'impact des symptômes tels que mesurés par l'échelle des symptômes post-commotion cérébrale (PCSS). Les critères de jugement secondaires seront : l'autorisation de reprendre les activités habituelles, le nombre d'épisodes de récidive, le niveau fonctionnel, les douleurs cervicales, les maux de tête et les étourdissements. Notre hypothèse est que le programme de réadaptation clinique personnalisé centré sur le patient améliorera les symptômes globaux, le temps de retour aux activités ainsi que la fonction plus rapide que l'approche conventionnelle et des différences entre les groupes seront observées aux semaines 6, 12 et 26.

MÉTHODES

Conception de l'étude : Cet ECR en simple aveugle et en groupes parallèles comprendra 8 traitements supervisés au cours d'un programme de rééducation de 6 semaines (2 séances/semaine les 2 premières semaines, puis 1 séance/semaine les 4 dernières semaines) et quatre séances d'évaluation sur 26 semaines (baseline, semaine 6 [immédiatement après le programme de réadaptation], semaine 12 [6 semaines après la fin du programme de réadaptation] et semaine 26). Tous les participants prendront part à l'évaluation de base. Après avoir donné leur consentement éclairé, ils rempliront d'abord un questionnaire sociodémographique (âge, sexe, type d'activités sportives ou physiques, nombre d'années de pratique d'un sport et/ou d'autres activités), symptomatologie (mécanisme de la blessure, antécédents de TCC antérieur, antécédents d'étourdissements, de maux de tête, de cervicalgie et d'instabilité) et de comorbidité, ainsi que des questionnaires auto-administrés qui évaluent les symptômes et les limitations fonctionnelles, y compris le PCSS (résultat principal). Une fois les données de base collectées, les participants seront assignés au hasard au groupe de contrôle ou d'intervention. Le groupe témoin recevra une intervention conventionnelle de 6 semaines basée sur un programme d'exercices cardiovasculaires graduels sous-symptômes. Le groupe expérimental recevra un programme de réadaptation clinique personnalisé centré sur le patient de 6 semaines en plus de la même intervention que le groupe témoin. Entre la semaine 6 et la semaine 12, les participants seront invités à poursuivre leurs exercices et à suivre les conseils donnés lors de la dernière rencontre avec le professionnel de santé. Six, 12 et 26 semaines après la randomisation, tous les résultats seront réévalués. Les séances d'évaluation seront réalisées au Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et en intégration sociale (CIRRIS) par un assistant de recherche en aveugle à l'assignation de groupe, tandis que les interventions seront données à la Clinique Cortex par des physiothérapeutes, neuropsychologues et kinésiologues expérimentés.

Population : 46 adultes se présentant à la Clinique Cortex (Concussion clinic) avec un diagnostic de TCLm (selon la définition de la déclaration de consensus international de Berlin 2016) et des symptômes persistants d'étourdissements, de cervicalgies et/ou de céphalées (rapportés au PCSS)17 d'une durée supérieure à 3 semaines seront recrutés. Les symptômes rapportés doivent 1) avoir commencé dans les 72 premières heures suivant un impact, 2) inclure un ou plusieurs symptôme(s) cognitif(s), tel que trouvé dans le PCSS).

Le calcul de la taille de l'échantillon est basé sur les changements mis en évidence par le PCSS pour les personnes atteintes d'un TCCm. Selon le calcul de la taille de l'échantillon (G*Puissance 3.1.9.2 ; α=0,05, taille de l'effet=0,8, puissance [1-β]=0,80, Écart type (SD) = 20,0 Points PCSS, changement minimal détectable (MDC) = 12,3 points PCSS, 10 % d'attrition), un minimum de 23 patients est nécessaire dans chaque groupe. Par conséquent, 46 participants avec mTBI seront recrutés.

Les critères d'inclusion et d'exclusion sont décrits ailleurs dans le formulaire.

Randomisation/Aveuglement : Une liste de randomisation sera générée par un assistant de recherche indépendant (non impliqué dans la collecte de données) avant le début de l'étude à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires. L'attribution sera dissimulée dans des enveloppes scellées et opaques qui seront numérotées séquentiellement. Une randomisation bloquée sera utilisée pour s'assurer que deux groupes égaux de 23 participants sont obtenus. La stratification sera effectuée en fonction du sexe pour s'assurer que les femmes et les hommes sont également représentés dans chaque groupe, car il a été démontré que les femmes ont tendance à se rétablir plus lentement que les hommes d'un TCCm. Étant donné qu'il n'est pas possible de mettre en aveugle le physiothérapeute traitant et les participants, une conception à simple insu sera utilisée car seul l'évaluateur sera mis en aveugle. L'un des investigateurs principaux (IP) ouvrira l'enveloppe de randomisation indiquant l'affectation du participant et enverra les informations au thérapeute traitant. Les physiothérapeutes, les neuropsychologues et les kinésiologues ne seront pas informés des résultats de l'évaluation de base. Pour évaluer l'efficacité de la mise en aveugle, l'évaluateur répondra à une question liée à son opinion sur l'allocation. Les participants ne seront pas au courant du traitement réservé aux autres participants. Les participants seront avisés de ne pas révéler ou discuter du traitement avec l'évaluateur. Pour évaluer l'efficacité de la mise en aveugle, l'évaluateur répondra à la question suivante lors de l'évaluation de la semaine 6 : "A votre avis, quelle intervention ce participant a-t-il reçu ?" Les réponses possibles sont : 1) conventionnelle (groupe de comparaison) ; 2) intervention testant le programme personnalisé de réadaptation clinique centrée sur le patient (groupe expérimental); 3) Je n'en ai aucune idée.

Les mesures des résultats sont bien décrites ailleurs dans le formulaire.

Analyses statistiques : Des statistiques descriptives seront utilisées pour toutes les mesures de résultats à chaque moment de mesure afin de résumer les résultats. Les données démographiques de base seront comparées (test t indépendant et tests du chi carré) pour établir la comparabilité des groupes. Toutes les données seront testées pour vérifier les hypothèses de distribution pour les analyses statistiques inférentielles. Une analyse en intention de traiter sera utilisée dans laquelle tous les participants seront analysés dans le groupe auquel ils ont été initialement affectés. Une analyse per protocole sera également effectuée. Tous les abandons et la raison de l'abandon de l'étude seront signalés. Tout dommage ou effet involontaire pendant les programmes sera enregistré. Une ANOVA à 2 facteurs (2 groupes [groupe 1 ou 2] x 4 temps [semaine 0, 6, 12, 26]) sera utilisée pour analyser les effets des programmes de réadaptation sur le critère de jugement principal et sur la plupart des critères de jugement secondaires (SPSS 22, procédure GENLIN). Nous ne nous attendons à aucun effet de groupe, car les groupes devraient être égaux au départ. Un effet de temps devrait être observé, car les deux groupes devraient s'améliorer étant donné qu'ils recevront tous les deux une intervention. Enfin, nous nous attendons à une interaction Temps x Groupe significative puisque les groupes devraient réagir différemment au fil du temps, avec une récupération plus rapide pour le groupe Expérimental observée aux semaines 6 et 12. Ceci sera détaillé statistiquement avec des tests post-hoc (correction de Bonferroni). Un test t indépendant sera utilisé pour analyser les effets des programmes de réadaptation sur l'autorisation de retourner à la fonction.